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L’installation et les modes d’exercice en libéral


Sommaire: Les modes d’installation : seul ou à plusieurs ? - Les secteurs conventionnels d’exercice - Les démarches pour une installation

Les modes d’installation : seul ou à plusieurs ?

1– les différents modes d’association :

L'exercice en commun de la profession médicale (avec ou sans partage des honoraires) comporte un triple intérêt :
- organisationnel avec une meilleure gestion de l’emploi du temps permettant d’assurer et d’harmoniser horaires de consultation, permanence des soins, formation médicale, temps libre et vie familiale
- financier avec une meilleure rentabilité d’exploitation et un partage des frais d’investissements
- professionnel avec la continuité des soins, une plus grande capacité d’offre de soins, la solidarité entre praticiens.

La structure juridique de toute association d'exercice en commun de la médecine, dépend d'une option fondamentale, selon que les honoraires seront partagés ou au contraire qu’ils seront conservés au propre compte de chaque associé.

Quelque soit le mode d’association choisi, la législation impose des règles à respecter et notamment la nécessité absolue d’un contrat écrit, obligation à la fois légale (article L. 462 du Code de la Santé publique) et déontologique (article 91 du Code de Déontologie Médicale).
Il existe des contrats type établis par le CNO mais la complexité des règles comptables et fiscales fait qu’il est indispensable de faire appel à un conseiller juridique.

Plusieurs types d’association sont possibles :
l'association entre médecins : sans ou avec mise en commun des honoraires, le contrat simple d'exercice en commun est la forme la plus simple de l'exercice en groupe. Elle peut ainsi s'articuler avec une S.C.M. ou une S.C.I.
La S.C.M. Société Civile de Moyens est peu contraignante et caractérisée essentiellement par la mise en commun des locaux, matériels et personnels, sans partage des bénéfices mais avec une contribution aux frais communs.
La S.C.I. Société Civile Immobilière constitue un placement immobilier par l’achat du local du cabinet. Elle permet d'associer des capitaux privés à l'entreprise médicale qui devient locataire de la SCI
La S.C.P. Société Civile Professionnelle est une société d'exercice (inscrite en tant que telle au Tableau du l’Ordre) qui perçoit des associés qui la constituent l'intégralité des honoraires qui sont réputés acquis par elle et dont les bénéfices seront redistribués aux associés.
La S.E.L Société d’exercice libéral (inscrite en tant que telle au Tableau du l’Ordre) dont la spécificité est d'être une société de nature commerciale dédiée à l'exercice de la profession médicale et permettant notamment l'apport de capitaux extérieurs.

2 – Modèles de contrats : sur le site du CNOM

  Modèle de statut de Société Civile de Moyens

  Modèle de statut de Société Civile Professionnelle

  Association entre médecins de même discipline sans mise en commun des honoraires

  Association entre médecins de même discipline avec mise en commun des honoraires

Les sociétés d'exercice libéral

  Statuts types de SELARL

  Guide de rédaction des statuts de SEL

  Inscription des SEL au tableau de l'Ordre : procédure et examen des statuts

Les secteurs conventionnels d’exercice

L'actuelle convention médicale, signée le 26 juillet 2011 avec les principaux syndicats représentatifs des médecins libéraux (CSMF, MG, SML), a été approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 et publiée au Journal officiel du 25 septembre 2011. Elle a été complétée depuis par des avenants, au nombre de 10 à mi 2013, l'avenant 8, paru au J le 7 décembre 2012, ayant une importance particulière par son impact sur les choix d'exercice médical conventionnel. La CNAM en présente un dossier complet sur son site Ameli.fr

  Texte de la convention médicale, conclue le 26 juillet 2011 (JO du 25 septembre 2011) Convention médicale : questions-réponses

  Convention médicale - Avenant 8 (arrêté du 29 novembre 2012 - JO du 07 décembre 2012)

  Tarifs conventionnels

  Relations avec l'Assurance Maladie

Il existe, pour l'essentiel, 2 modes d'exercice conventionnel auxquels s'est rajouté depuis 2013, l'exercice dans le cadre du Contrat d'accès aux Soins (CAS):

Le secteur 1 (ou secteur à honoraires opposables) : vous devez appliquer les tarifs conventionnels. Vos patients seront remboursés sur la base de ces tarifs. La CPAM prend dans ce cas en charge une partie de vos cotisations sociales.
Le secteur 2 (ou secteur à honoraires différents) : vous pouvez appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnels. Vos patients seront remboursés sur la base des tarifs conventionnels. L’accès au secteur 2 est soumis à titres : ancien chef de clinique de universités - assistants des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n´appartenant pas à un CHU ; ancien assistant des hôpitaux spécialisés ; praticien-chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires ; praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret N° 84-131 de février 1984 ; praticien temps partiel hospitalier comportant au minimum cinq années d´exercice dans ces fonctions et dont le statut relève du décret N° 85-384 de mars 1985.
Le régime d’assurance maladie-maternité dont bénéficie le médecin est alors le régime général de la Sécurité sociale (sauf option pour le régime des travailleurs non salariés en secteur 2)
- Le Contrat d'Accès aux Soins: accessible aux médecins de secteur 2, aux médecins de secteur 1 titulaires du droit permanent à dépassement et également aux médecins de secteur 1 disposant des titres leur permettant d'accéder au secteur 2. Ce dispositif d'exercice conventionnel vise à permettre aux médecins secteur 2 de stabiliser eux-mêmes leurs dépassements d'honoraires sans que leur liberté d'installation ne soit remise en cause, à modérer leur pratique tarifaire, en améliorant la prise en charge de leurs patients. Il améliore en effet le niveau de remboursement des patients quand ils consultent un médecin de secteur 2 ayant adhéré au contrat dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le contrat alignant au même niveau les bases de remboursement des secteurs 1 et 2. Il permet aussi de développer et mieux valoriser l'activité à tarif opposable du médecin ayant adhéré au CAS qui bénéficie des nouvelles revalorisations tarifaires du secteur 1.

Le secteur hors convention : vous pouvez appliquer les tarifs que vous voulez, mais l’assurance maladie ne remboursera à vos patients qu’une part (symbolique) de vos honoraires (moins de 1 euro).
Si vous choisissez d’exercer hors convention, vous devez vous faire immatriculer à la Caisse Mutuelle Régionale (CMR) dans laquelle se situe votre résidence professionnelle, et ce, dans un délai de 30 jours à compter du début d’activité.

Les démarches pour une installation

Des renseignements utiles sur les pages des sites du CNOM et de la CNAM

  Les conditions d'exercice de la médecine en France (sur le site du CNOM)

  L’exercice libéral (sur le site du CNOM)

  Votre installation en libéral (sur ameli.fr)

Pour une installation en médecine de spécialité, il faut :

1. Respecter 2 conditions préalables :
    – être détenteur d’un diplôme français de docteur en médecine ou d’un diplôme étranger assorti d’une autorisation ministérielle d’exercer la médecine en France.
    – être de nationalité française ou ressortissant d'un état membre de l'Union européenne

2. Etre thésé et inscrit au Tableau de l’Ordre des Médecins du département où l’installation est prévue

  Inscription au tableau du Conseil de l'ordre

  Liste et coordonnées des Conseils départementaux de l’Ordre des Médecins (CDOM)

        Une fois l'inscription au tableau effectuée, le conseil départemental :
          - vous délivre une attestation d'inscription au tableau de l'Ordre, sur laquelle figurent notamment
              votre n° RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé) et
              votre (ou vos) lieu(x) d'exercice
          - procède à l'enregistrement de votre diplôme.
        Votre carte de professionnel de santé (CPS) vous sera automatiquement envoyée par l'Agence des systèmes d'informations partagés de santé (ASIP Santé) chargée de la fabrication et de la délivrance des cartes CPS.

3. Avoir fait enregistrer son diplôme de DES d’Endocrinologie – Diabète - Maladies Métaboliques ou obtenu sa qualification auprès des commissions nationales de qualification de 1ère instance ou d’appel (CNOM):

  voir rubrique : Qualifications, compétences, titres

4. Soumettre au CDOM, avant toute signature :
   – le bail de location à usage professionnel (s’il y a lieu) : les clauses professionnelles, qu’il est conseillé de rajouter au bail de location sont disponibles auprès des CDOM
   – tout contrat d’association (avec ou sans mise en commun des honoraires) :

  Modèles de contrats sur le site du CNOM

   – ou tout autre contrat ayant trait à l’exercice de la profession

5. Demander au CDOM le caducée pour le stationnement quelques jours avant la date de l’installation

6. Soumettre au CDOM les projets de libellés des plaques (en théorie plaque de 25 x 30) et ordonnances

7. Déclarer à la CARMF, Caisse de Retraite des médecins libéraux, la date de la future installation

  voir sur le site de la CARMF

8. Vous enregistrer auprès de la CPAM de la localité d’exercice :

  Contacter votre CPAM

 Contacter le service des relations avec les professions de santé de la caisse de votre lieu d’exercice pour déclarer et faire enregistrer votre activité libérale auprès de l'Assurance Maladie, faire établir les feuilles de soins pré-identifiées.
Se munir de
   - l'attestation d'inscription au tableau de l'Ordre
   - une pièce d'identité
   - votre carte Vitale ou votre attestation Vitale
   - un RIB
   et, le cas échéant :
   - le(s) titre(s) justificatif(s) permettant l'accès au secteur 2
   - le(s) contrat(s) de collaboration libérale
   
Enregistrement des médecins spécialistes de secteur 2 ou adhérant au CAS: si vous optez pour un exercice en secteur 2, vous devez fournir à l'Assurance Maladie une attestation justifiant de l'un des titres suivants :
   - ancien chef de clinique des universités - assistant des hôpitaux ou
   - ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU ou
   - ancien assistant des hôpitaux spécialisés ou praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires ou praticien plein temps hospitalier, dont le statut relève du décret n° 84-131 du 24 février 1984 ou
   - praticien temps partiel hospitalier comptant au minimum cinq années d'exercice dont le statut relève du décret n° 85-384 du 29 mars 1985

9. Contracter une assurance Responsabilité Civile Professionnelle (RCP)
Pour rappel, tous les professionnels de santé exerçant à titre libéral, de même que les sociétés qu'ils peuvent former, doivent avoir une assurance responsabilité civile couvrant l'ensemble des actes qu'ils pratiquent (article L. 1142-2 du code de la santé publique). Le manquement à cette obligation d'assurance peut entraîner des sanctions pénales et disciplinaires.

10. Vous immatriculer à l'URSSAF : Contactez le service des travailleurs indépendants de l'URSSAF de votre lieu d'exercice, dans les 8 jours qui suivent le début de votre activité professionnelle. C'est cet organisme qui assure le recouvrement de vos cotisations sociales.

  Le site de l'Urssaf - rubrique praticien et auxiliaire médical

11. Annoncer dans la presse locale la nouvelle installation selon des modalités définies par chaque CDOM qu’il faut donc interroger préalablement à la publication de l’annonce

©  SEDMEN - Mars 2016


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