Item UE8-OT-252 - Dépister et prendre en charge le diabète gestationnel.

Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)

 

 Principales complications de la grossesse. Diabète gestationnel

I.                   Rappels physiologiques

II.                Prise en charge du diabète de la femme dans le cadre de la grossesse

-diabète prégestationnel

-diabète gestationnel

Objectif pédagogique

·        Connaitre les risques materno fœtales et les spécificités de la prise en charge au cours de la grossesse chez une patiente ayant un diabète prégestationnel : avant, pendant et après la grossesse.

·        Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge du diabète gestationnel.

·        Il faut distinguer le diabète gestationnel qui apparaît au cours de la grossesse du diabète antérieur à la grossesse (diabète prégestationnel qui peut être de type 1 ou de type 2). Dans ce cas, la grossesse doit être programmée. Parfois, le diabète prégestationnel est méconnu avant la grossesse, il s’agit dans ce cas d’un diabète de type 2 qui doit donc être dépisté en début de grossesse.

 

 

I. Rappels physiologiques

A. Glycorégulation chez la femme enceinte non diabétique

Nous observons deux périodes successives avec tout d’abord une tendance hypoglycémique initiale puis une tendance à l’hyperglycémie à partir du deuxième trimestre.

1. Première moitié de la grossesse

L’insulinémie et l’insulinosensibilité augmentent (phase d’anabolisme pour le développement fœtal). Les glycémies baissent surtout la nuit et au réveil.

2. Deuxième moitié de la grossesse

On note une discrète insulinorésistance favorisée par les hormones placentaires (hormone lactogène placentaire [HLP] et progestérone) et l’augmentation des hormones maternelles de contre-régulation glycémique (cortisol, leptine, hormone de croissance). On observe une diminution de la tolérance au glucose au cours de la grossesse normale.

Si la fonction pancréatique est normale, il existe une adaptation avec hyperinsulinisme réactionnel (prédominant en situation poststimulative) qui permet le maintien de l’euglycémie.

Si la fonction pancréatique est déficiente, l’insulinosécrétion est insuffisante, en particulier en période postprandiale, ce qui conduit à un diabète gestationnel.

B. Glycorégulation chez la femme enceinte à risque de diabète ?ou diabétique avant la grossesse

1. Variations métaboliques

Ces variations se traduisent selon deux périodes :

– tendance à l’hypoglycémie (phase d’anabolisme) et à la cétose pendant la première moitié de la grossesse justifiant une diminutions des besoins insuliniques en cas de diabète prégestationnel notamment en cas de diabète de type 1 ;

– insulinosécrétion insuffisante, en particulier en période postprandiale +++ pendant la deuxième période (20 semaines d’aménorrhée [SA]). Il s’agit d’une hyperglycémie si le diabète est prégestationnel ou d’une révélation d’un diabète gestationnel. Dans ce cas, chez la femme dont le diabète préexiste à la grossesse, cette augmentation des besoins en insuline nécessite une adaptation de doses. En cas de diabète gestationnel, la mise en route de l’insulinothérapie est fréquente à cette deuxième période de la grossesse.

2. Passage transplacentaire

Le glucose, les corps cétoniques, les acides gras libres et les acides aminés passent la barrière hématoplacentaire.

L’insuline ne passe pas la barrière hématoplacentaire.

3. Seuil rénal de filtration du glucose

Ce seuil est physiologiquement abaissé, ce qui souligne l’absence totale d’intérêt de la glycosurie.

II. Prise en charge du diabète de la femmedans le cadre de la grossesse

·        Diabète connu avant la grossesse ou diabète prégestationnel

Il s’agit dans ce cas d’un diabète de type 1 ou de type 2 qui débute une grossesse. Il conviendra donc idéalement que la patiente puisse être vue en période préconceptionnel afin d’effectuer le bilan des complications, d’évaluer l’équilibre métabolique et d’adapter le traitement dans l’objectif de programmer cette grossesse.

Lorsque la patiente diabétique de type 1 ou de type 2 consulte alors qu’elle est déjà enceinte, il convient d’effectuer le bilan des complications et adapter le traitement le plus rapidement possible.  

 

La grossesse chez la femme diabétique reste une grossesse à risque. En effet, il s’agit d’une situation métabolique à risque pour la mère et l’enfant, dominée par l’embryofœtopathie diabétique et le retentissement maternel de la grossesse sur le diabète.

Quel que soit le type de diabète (type 1 ou type 2), il y a nécessité de:

– programmer la conception avec une prise en charge préconceptionnelle (équilibre glycémique optimisé avant la conception, traitement spécifique des complications notamment de la rétinopathie) trop souvent insuffisant +++ surtout dans le diabète de type 2;

– anticiper une prise en charge multidisciplinaire;

– faire le bilan du retentissement du diabète (rechercher les éléments pronostiques pour la grossesse, voire la recherche de contre-indication);

– fixer et obtenir un contrôle glycémique strict de l’hémoglobine glyquée (HbA1c ?6,5% idéalement mais possible si <7%) ;

– modifier le traitement en cours, tel que adapter l’insulinothérapie, proposer un traitement par pompe ambulatoire dans le cas d’un diabète de type 1, soit débuter une insulinothérapie dans le diabète de type 2 après arrêt des anti-diabétiques oraux soit en préconception soit dés le diagnostic de grossesse. Ce qui est primordial est l’obtention d’un contrôle glycémique optimal pendant les 8 premières semaines.

 

Notions à retenir pour la grossesse diabétique

La fécondité de la femme diabétique est normale (à distinguer des fausses couches accrues si équilibre glycémique insuffisant au moment de la conception), sauf s’il existe un syndrome des ovaires polykystiques.

Il faut expliquer l’influence du diabète sur la grossesse ou les informations à délivrer à la patiente diabétique en âge de procréer.

Exiger la normalisation glycémique +++ depuis la préconception jusqu’à l’accouchement (HbA1c ?6,5%).

Objectifs de normoglycémie: glycémie à jeun (Gj) entre 0,60 et 0,90g/l idéalement au moins < à 1g/L et glycémie postprandiale (Gpp) 1 heure après le repas < 1,40 g/L, 2 heures après le repas < 1,20 g/L pour éviter les complications maternofoetales.

 

1. Risques pour le fœtus

Il est maintenant établi qu’il existe un lien entre le taux d’hémoglobine glyquée à la conception et le risque d’avortements spontanés précoces et/ou de mort fœtale ou de malformations fœtales.

De même, le niveau de glycémie durant la grossesse est en relation avec la macrosomie fœtale et un risque de mortalité périnatale accru.

a. Fausses couches spontanées

Elles sont 2 fois plus fréquentes que dans la population non diabétique et corrélées au taux d’hémoglobine glyquée et sont partiellement expliquées par les malformations congénitales. Pour exemple : 32 % si HbA1c > 8 % versus 15 % dans la population générale non diabétique.

b. Malformations congénitales

Elles sont plus fréquentes (x par 2 à 3 le plus souvent, mais parfois x par 8).

Elles sont directement liées à l’équilibre glycémique de début de grossesse (1ertrimestre : organogenèse). Un contrôle glycémique optimal avant la conception, et durant les premières semaines, rapproche le risque de malformations de celui de la population générale.

Les malformations se constituent au moment de l’organogenèse (c’est-à-dire pendant les 8 premières semaines de la grossesse).

L’hyperglycémie et la cétonémie sont impliquées dans la non-fermeture du tube neural.

Les hypoglycémies ne semblent pas tératogènes.

Voici quelques caractéristiques de ces malformations :

– malformations cardiaques (le plus souvent) :

• persistance du canal artériel,

• communication interventriculaire,

• coarctation aortique ;

– malformations neurologiques :

• spina-bifida,

• hydrocéphalie,

• anencéphalie ;

– malformations rénales ;

– syndrome de régression caudale, exceptionnel.

Les conséquences de ces malformations sont les suivantes :

– fausses couches spontanées accrues ;

– mortalité fœtale et néonatale ;

– malformation chez le nouveau-né.

c. Au cours du 2e trimestre

Il s’agit de la période de développement fœtal.

L’hyperglycémie maternelle, associée à l’excès d’acides aminés et d’acides gras libres, entraîne un hyperinsulinisme fœtal qui déclenche un hyperanabolisme fœtal avec les conséquences suivantes :

– macrosomie (développée aux dépens des tissus insulinosensibles avec augmentation du périmètre abdominal alors que le diamètre bipariétal et la longueur fémorale restent normaux) ;

– hypoxie tissulaire (d’où la production excessive d’érythropoïétine qui provoque une polyglobulie et une hyperbilirubinémie) ;

– retard de la maturation pulmonaire (lié directement à l’hyperinsulinémie) ;

– hypertrophie cardiaque septale.

d. Au cours du 3e trimestre

Risque de mort fœtale surtout en fin de grossesse.

e. Accouchement

Le diabète prégestationnel est associé à une augmentation de la prématurité et des césariennes. On redoutera :

– un traumatisme fœtal secondaire à la macrosomie (dystocie des épaules) ;

– une hypoglycémie sévère du nouveau-né (enfant hyperinsulinique dont les enzymes de la glycogénolyse sont inhibées) ;

– une hypocalcémie (carence brutale des apports maternels chez ces enfants en hyperanabolisme) ;

– une hyperbilirubinémie/polyglobulie (secondaire à l’hypoxie) ;

– une détresse respiratoire transitoire par retard de résorption du liquide amniotique ;

– une maladie des membranes hyalines.

f. À long terme

Accroissement du risque de développement d’un surpoids ou d’une obésité et d’un diabète de type 2 pour les descendants ayant été exposés in utero au diabète maternel.

2. Risques chez la mère diabétique

La grossesse aggrave les complications microvasculaires, mais ne semble pas influer sur le pronostic des complications à long terme.

a. HTA

Elle survient dans 25 à 30 % des grossesses diabétiques. Si elle survient à 20SA, l’HTA est probablement antérieure à la grossesse ; si elle apparaît après 20SA, il y a risque de toxémie gravidique ou prééclampsie, dont le risque est accru s’il existe des complications microvasculaires du diabète et surtout une néphropathie. Le risque de prééclampsie au cours du diabéte de type 1 est multiplié par 5 comparativement à la population non diabétique. Il s’agit d’une complication qui est grave pour la mère et l’enfant car le risque vital en jeu. Cette complication justifie d’utiliser des antihypertenseurs qui ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte et justifie le plus souvent de déclencher l’accouchement.

b. Rétinopathie

Elle peut être aggravée par la grossesse.

Elle apparaît rarement sur une rétine normale.

Elle doit être dépistée par le fond d’œil (FO) (associé éventuellement à une angiographie) avant la grossesse, ou au tout début, puis tous les trimestres, voire tous les mois si problème. Il convient également de rechercher un œdème maculaire.

L’angiographie et le traitement par laser ne sont pas contre-indiqués.

Nécessité d’un traitement préalable d’une rétinopathie proliférative +++.

Seule une rétinopathie proliférative floride non traitée représente une contre-indication :

– au feu vert pour exposition de la patiente à la grossesse ;

– au maintien de la grossesse.

Elle justifie d’un accouchement facilité (accouchement par voie basse possible sans efforts expulsifs en raison du risque d’aggravation lors des efforts de poussée). La modalité d’accouchement doit être discutée avec l’ophtalmologiste en cas de rétinopathie sévère.

c. Néphropathie

Les facteurs de risque sont les suivants :

– HTA ;

– mauvais équilibre glycémique ;

– rétinopathie évoluée au départ ;

– ancienneté du diabète ;

– insuffisance rénale et/ou protéinurie ;

– hydramnios ;

– correction trop rapide d’une hyperglycémie chronique.

Elle peut être aggravée mais, en général, l’aggravation est transitoire si la fonction rénale est préalablement normale.

La microalbuminurie augmente durant la grossesse mais revient le plus souvent au taux antérieur à la grossesse 3 mois après l’accouchement.

L’insuffisance rénale entraîne des risques importants d’hypotrophie fœtale et de prééclampsie (toxémie). Une insuffisance rénale préexistante à la grossesse est associée à la mortalité fœtale in utero dans 50 % des cas. Dans tous les cas, il convient de prendre en charge l’hypertension artérielle associée.

Les risques obstétricaux sont accrus et concernent :

– le RCIU ;

– l’accouchement prématuré ;

– la toxémie.

Dépistage par le dosage de la créatinine plasmatique et de la microalbuminurie, protéinurie sur échantillon voire protéinurie des 24 h.

Contre-indication des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) pendant la grossesse, qui sont tératogènes avec notamment une toxicité rénale.

d. Coronaropathie

Elle est exceptionnelle, mais gravissime.

Elle reste une contre-indication absolue à la grossesse car risque vital pour la mère.

À dépister en cas de diabète ancien avec des complications microvasculaires par un électrocardiogramme (ECG) et une épreuve d’effort au moindre doute.

e. Neuropathie

La grossesse n’affecte pas l’évolution d’une neuropathie périphérique ou autonome.

f. Risque infectieux

Le risque est majoré pour l’infection urinaire avec risque de pyélonéphrite et de décompensation diabétique (acidocétose pour le diabète de type 1) justifiant une recherche de l’infection urinaire et une prise en charge au cours de la grossesse.

g. Dysthyroïdies auto-immunes

La femme diabétique de type 1 est plus exposée au risque de dysfonction thyroïdienne (à dépister).

3. Prise en charge de la patiente diabétique avant et pendant la grossesse

a. Avant la grossesse

Programmation de la conception sous contraception efficace avec normalisation des glycémies : objectifs des glycémies préprandiales entre 0,70 et 1,20 g/L et postprandiales de 1 à 1,40 g/L, avec HbA1c < 7 % idéalement ? 6,5%.

La prise en charge est essentielle pour prévenir l’embryofœtopathie et dépister les complications.

Information spécifique et coopération de la patiente.

L’insulinothérapie est intensifiée dans le diabète de type 1 (basal-bolus) ou pompe ambulatoire sous cutanée d’insuline. L’insulinothérapie est nécessaire dans le type 2 si le régime seul ne suffit pas, et en cas de nécessité d’interruption des antidiabétiques oraux.

Nécessité d’une éducation nutritionnelle et d’une adaptation de l’insuline en fonction des objectifs donnés.

Recherche et traitement des complications (rétinopathie, par exemple).

Le bilan et la prise en charge de la femme diabétique avant la grossesse sont répertoriés dans le tableau 2.I.

 

Diabétologue

Obstétricien

Bilan complet du diabète, notamment :

FO, voire angiographie

Créatinine, microalbuminurie

HbA1C : HbA1c idéalement ?6,5%, si HbA1c < 7 %, la grossesse est possible

Cardiologie : modification de la thérapeutique de l’HTA (utilisation d’antihypertenseurs qui sont autorisés pendant la grossesse)

avis cardiologique  pour explorations complémentaires si ECG de repos anormal ou haut risque de coronaropathie

Sérodiagnostic toxoplasmose,

rubéole, syphilis, VIH

groupe Rh, RAI

Mise à l’insuline si diabète de type 2et arrêt des antidiabétiques oraux

 

Recherche de foyer infectieux (stomato ++, urinaire)

 

Introduire la Spéciafoldine®, qui doit être poursuivie jusqu’au 1er trimestre de la grossesse (diminutiondes malformations neurologiques)

 

Rh: Rhésus; RAI: recherche d’agglutinines irrégulières; VIH: virus de l’immunodéficience humaine.

 

 

b. Pendant la grossesse

Équilibre glycémique

Essentiel quel que soit le type de diabète.

Besoins en insuline modifiés : diminution en début de grossesse, puis augmentation, puis chute brutale après l’accouchement.

Danger des corps cétoniques pour le fœtus : recherche de la cétonémie ou de la cétonurie si la glycémie est > 2 g/L.

Effectuer 6 glycémies capillaires par jour. Objectifs glycémiques :

– à jeun de 0,60 à 0,90 g/L ;

– postprandiale (1 h) < 1,40 g/L ;

-       postprandiale (2 h) < 1,20 g/L.

Dosage de l’HbA1c une fois toutes les 4 à 6 semaines ; à interpréter en fonction de l’hémodilution en fin de grossesse (en fonction du taux d’hémoglobine).

Diabète de type 2 : dés que le diagnostic de grossesse est posé, les antidiabétiques oraux doivent être interrompus avec un relais par une insulinothérapie qui sera adaptée en fonction des profils glycémiques. Alimentation doit être quantifiée et répartie (le plus souvent 3 repas ± collations si besoin ou fractionnement).

Alimentation

Pas moins de 1 600 kcal/j aux 2e et 3e trimestres.

Surveillance des complications

Doivent être surveillés :

– le poids ;

– la TA ;

– la créatinine plasmatique, microalbuminurie puis protéinurie ;

– le fond d’œil 1 fois tous les 3 mois, puis 1 fois par mois si rétinopathie ;

– la bandelette urinaire pour recherche d’acétone et d’albumine

_ protéinurie des 24h si protéinurie positive sur échantillon

Surveillance obstétricale (traitée en obstétrique)

Les mesures à prendre, répertoriées dans le tableau 2.II, sont les suivantes :

– dater la grossesse ++ (effectuer une échographie entre 12 et 14 SA) ;

– rechercher des malformations fœtales (échographie à 22-24 SA) ;

– apprécier l’évolution de la biométrie fœtale, l’aspect du placenta, la quantité de liquide amniotique notamment lors de l’échographie de 32-34 SA;

– rechercher une cardiomyopathie hypertrophique (échographie à 32-34SA) ;

-       une échographie est souvent réalisée autour de 37 SA pour évaluer la biométrie fœtale et parfois guider le choix de la voie d’accouchement.

– évaluer le bien-être fœtal ;

– en cas de menace d’accouchement prématuré (MAP), ne pas utiliser les bêtamimétiques qui sont contre-indiqués en raison du risque d’acidocétose; Si une tocolyse est nécessaire préférer les inhibiteurs calciques ou l’atosiban. Il n’y a  pas de contre-indication à une corticothérapie pour accélérer la maturation pulmonaire, mais à effectuer en hospitalisation sous couvert d’une insulinothérapie optimisée avec surveillance glycémique intensive ++.

 

Tableau 2.II.Surveillance d’une femme diabétique lors d’une grossesse (diabète type 1 et 2)

Diabétologue

Obstétricien (maternité équipée?d’un service de néonatalogie)

Début de la grossesse

 

FO

Échographie à 12-14 SA : donne le terme

HbA1c, carnet d’autocontrôles

Consultation tous les 15 jours ou 1 fois /mois si contacts téléphoniques entre temps :

– poids, TA

– bandelette urinaire

– HbA1c tous les mois

– FO au moins une fois par trimestre voire 1 fois /mois si rétinopathie en fonction de l’avis ophtalmologiste

Échographie à 22-24 SA :morphologie + échographie cardiaque

Échographie à 32 -34 SA :

– biométrie (croissance)

– structure placentaire

– liquide amniotique

Echographie à 37 SA

-biométrie

-voie d’accouchement

Doppler artères utérines si :

– microangiopathie

– et/ou HTA

– et/ou retard de croissance intra-utérin

 Ac. salicylé 100 mg/j : 11 à 34 SA,à discuter avec l’obstétricien

Accouchement

 

Insulinothérapie (intraveineuse à la seringue électrique [IVSE]) + G10 %, surveillance glycémique/h, objectifs glycémiques 1 g/L

Surveillance spécifique de l’enfant en  post-partum : prévention hypoglycémie et hypocalcémie néonatales avec surveillancede la glycémie capillaire de l’enfant pendant 48 h

 

 

 

Traitement du diabète après l’accouchement :

– diabète de type 1 : besoin en insuline diminué (50 % de la dose), reprendrele même traitement que celui antérieurà la grossesse en diminuant les dosesde fin de grossesse

– diabète de type 2 : si allaitement, poursuivre l’insuline si les objectifs ne sont pas atteints sous diététique seule ; si pas d’allaitement, reprise des ADO à posologie antérieure à la grossesse

Césarienne non systématique, seulement si :

– bassin étroit

– utérus pluricicatriciel

– grossesse gémellaire

– macrosomie

– souffrance fœtale

Accouchement déclenché le plus

souvent :

– hospitalisation à 32 SA si équilibre glycémique imparfait ou problème obstétrical

– sinon hospitalisation à 36-38 SA

 et déclenchement vers 38- 39 SA

 dès que les conditions locales le

 permettent (à discuter avec l’équipe

 obstétricale)

Rythme cardiaque fœtal à partir de

32 SA

Prise en charge du nouveau-népar un néonatalogiste

4. Accouchement et post-partum

a. Accouchement

Volontiers programmé (après 38 SA).

Voie basse ou césarienne, en fonction des conditions obstétricales.

L’expulsion sera facilitée s’il existe une rétinopathie sévère.

Insulinothérapie sous-cutanée ou intraveineuse (IV), et perfusion de glucosé. Surveillance glycémique horaire avec un objectif de normoglycémie car l’hyperglycémie maternelle est la cause principale de l’hypoglycémie néonatale.

.b. Après l’accouchement

L’allaitement et la contraception sont possibles.

Diminution importante des besoins en insuline. Reprendre les besoins antérieurs à la grossesse en cas de diabète de type 1.

En général, arrêt de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 et poursuivre les mesures hygiénodiététiques. En cas d’allaitement, il convient de reprendre une insulinothérapie si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints. En l’absence d’allaitement, les antidiabétiques oraux peuvent être repris.

En cas d’allaitement, il existe un risque d’hypoglycémie plus marqué. Il convient dans ce cas d’adapter l’insulinothérapie et de contrôler la glycémie avant et après la tétée.

B. En cas de diabète révélépar la grossesse ou diabète gestationnel (DG)

1. Définition du diabète gestationnel

Trouble de la tolérance glucidique, de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement et l’évolution dans le post-partum.

Le diagnostic différentiel entre un diabète lié uniquement à la grossesse et un diabète se déclarant pendant la grossesse ou un diabète préexistant (mais méconnu) est parfois difficile.

La prévalence varie de 1 à 14 % des grossesses, selon les populations et les critères retenus. Elle serait de 3 à 6 % en Europe.

2. Risques

Si le diabète n’est lié qu’à la grossesse, il apparaît classiquement en deuxième partie de grossesse (période d’insulinorésistance « physiologique ») et n’entraîne donc pas de risque de malformations fœtales car la glycémie était normale au moment de l’organogenèse.

Les données disponibles sur les complications maternelles du DG concernent essentiellement les risques de prééclampsie et de césarienne. En effet, ces risques sont corrélés de façon positive et linéaire au degré de l’hyperglycémie maternelle. Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque de prééclampsie indépendants de l’hyperglycémie maternelle. Leur association au DG augmente les risques de prééclampsie et de césarienne par rapport aux femmes avec DG ayant un indice de masse corporelle normal.

En revanche, les risques de complications fœtales et néonatales, liées à l’hyperinsulinisme réactionnel du fœtus, sont les mêmes que dans le diabète prégestationnel en dehors des malformations congénitales, avec en particulier la macrosomie, favorisée aussi par le statut pondéral maternel, la prise de poids pendant la grossesse et la multiparité.

En effet, il existe une relation linéaire et continue entre l’augmentation du poids de naissance et le niveau de glycémie maternelle. Cette macrosomie est le facteur essentiel lié aux complications rapportées en cas de DG. L’obésité maternelle reste un facteur de risque de complications surajouté en cas de DG.

3. Dépistage du diabète gestationnel

3.a Qui dépister ?

Contrairement à ce qui était préconisé dans les anciennes recommandations françaises datant de 1996, il est proposé actuellement depuis fin 2010 un dépistage sur facteurs de risque et non plus systématique chez toutes les femmes enceintes.

A ce jour, il est actuellement recommandé de rechercher un DG chez les patientes qui ont au moins 1 facteur de risque suivant :

-   un âge supérieur ou égal à 35 ans,

-   un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m²,

-   un antécédent de DG

-   un antécédent de macrosomie,

-   un antécédent de diabète chez un ou plusieurs apparentés du 1er degré.

3.b Quand et comment dépister ?

Actuellement, la difficulté reste le diagnostic du diabète de type 2 méconnu avant la grossesse dont on sait que la morbidité materno-foetale reste importante notamment en ce qui concerne le risque de malformations congénitales. On estime à 30 % le taux de diabète de type 2 méconnu  et à 15 % la proportion de DG qui ne sont en fait que des DT2 méconnus.

Il est préconisé selon les nouvelles recommandations actuelles de rechercher chez les femmes avec facteur de risque un diabète de type 2 et ceci dés dès la 1ère consultation prénatale (cf Figure 2.1). Ce dépistage sera fait par la réalisation d’une glycémie à jeun.

La valeur seuil de glycémie à jeun  retenue pour poser le diagnostic de diabète de type 2 est 1,26 g/L.

La valeur seuil de glycémie à jeun retenue pour poser le diagnostic de diabète gestationnel est 0,92 g/L.

Chez une patiente avec facteurs de risque et glycémie à jeun < 0,92 g/l dés la première consultation ou en l’absence de glycémie à jeun réalisée il convient de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) 75 g de glucose avec mesure de la glycémie à jeun, à 1 heure et  à 2 heures entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée (SA).

Les seuils pour poser le diagnostic de diabète gestationnel après charge orale de 75 g de glucose sont les suivants :

-Glycémie à jeun  >ou=  0,92 g/l    (> ou=  5,1 mmol/l)

-et/ou glycémie à 1 heure        > ou = 1,80 g/l    (> ou= 10,0 mmol/l)

-et/ou glycémie à 2 heures > ou= 1,53 g/l   ( > ou= 8,5 mmol/l)

Une seule valeur supérieure ou égale à ces normes suffit pour poser le diagnostic de DG

En pratique : En début de grossesse et en présence de facteurs de risque, le diagnostic de DG est posé si la glycémie à jeun est ? 0,92g/l. Dans cette situation, il convient de débuter d’emblée la prise en charge thérapeutique. Il n’est pas nécessaire de faire l’HGPO entre 24 et 28 SA.

Entre 24 et 28 SA chez une patiente avec facteur de risque chez qui la glycémie à jeun en début de grossesse était <0,92 g/l ou en l’absence de glycémie à jeun réalisée, il convient d’effectuer une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose. Les seuils retenus pour poser le diagnostic de DG sont les seuils précédemment cités.

Les modalités de dépistage et de diagnostic du diabète gestationnel sont résumées sur le schéma ci-joint :

Figure 2.1 : Stratégie de dépistage du diabète gestationnel

4. Traitement du diabète gestationnel

Il est parfaitement démontré que la prise en charge intensive du diabète gestationnel sur le plan diabétologique permet de réduire les complications maternelles, fœtales et néonatales.

a. Modalités

Diététique

Les recommandations existantes conseillent :

– chez la femme de poids normal : 30 à 35 kcal/kg de poids ;

– chez la femme en surpoids ou obèse : 25 kcal/kg de poids.

Dans tous les cas, ne pas descendre en dessous de 1 600 kcal/j.

Le fractionnement de l’alimentation en 3 repas et 2 à 3  collations a pour but de répartir l’apport glucidique dans la journée pour contrôler la glycémie postprandiale tout en maintenant un apport nutritionnel satisfaisant.

Le pourcentage de glucides recommandé dans l’apport calorique total se situe entre 40 et 50%.

Il n’y a pas de consensus pour la proportion de lipides et protides. Toutefois, une restriction protéique n’est pas souhaitable au cours de la grossesse.

Activité physique

Une activité physique modérée et régulière 30 min 3 à 5 fois par semaine est recommandée en dehors de contre-indications obstétricales.

Antidiabétiques

Les antidiabétiques oraux sont officiellement contre-indiqués en France pendant la grossesse. Des essais thérapeutiques sont actuellement en cours dans le cadre de protocole de recherche afin d’évaluer l’intérêt des biguanides et sulfamides dans la prise en charge du diabète gestationnel avec notamment les effets à court terme pendant la grossesse pour la mère et l’enfant mais également les effets à long terme chez l’enfant. Il est important de rappeler les biguanides traversent la barrière placentaire. Bien que les sulfamides traversent très peu la barrière placentaire, ils sont eux associés à un risque d’hypoglycémie maternelle. A ce jour, il faut attendre les résultats de ces études avant de pouvoir les utiliser en pratique clinique.

Insuline

L’insuline est indiquée dès que les objectifs glycémiques ne sont pas atteints par le régime seul au bout de 8 jours.

L’insulinothérapie est adaptée aux profils glycémiques.

Insuline rapide aux trois repas associée à insuline lente si besoin. Place des analogues rapides de l’insuline : efficacité +++ sur la glycémie postprandiale.

Les analogues d’action lente peuvent être utilisés au cours du diabète gestationnel.

b. Surveillance

Autosurveillance

L’autosurveillance glycémique pluriquotidienne à domicile est recommandée initialement 6 fois par jour (3 glycémie pré-prandiale et 3 glycémie post-prandiale) puis au minimum 4 fois par jour le matin à jeun et après chacun des trois repas.

Cétonurie

La recherche d’une acétonurie ou acétonémie est indispensable si la glycémie est > 2 g/L.

La fiabilité du lecteur doit être régulièrement validée par une mesure externe.

HTA

La prévalence de l’HTA est plus grande au cours de ces grossesses. La prise en charge est similaire à celle de la diabétique hypertendue au cours de la grossesse (cf. infra le traitement de l’HTA chez la femme enceinte diabétique).

c. Objectifs

Il est recommandé d’avoir une glycémie :

-       à jeun < 0,95 g/L 

– postprandiale 2 h < 1,20 g/L.

Il n’y a pas de recommandations sur la surveillance de l’HbA1c pendant le diabète gestationnel.

5. Après l’accouchement

L’insuline est arrêtée et les glycémies sont surveillées (ainsi que la cétonémie ou cétonurie, si les glycémies sont élevées) pour rechercher un diabète antérieur à la grossesse mais qui était méconnu.

Il est nécessaire de vérifier trois mois après l’accouchement la glycorégulation avec glycémie à jeun, voire HGPO, avec 75 g de glucose à la recherche d’une intolérance au glucose.

La contraception doit tenir compte de ce trouble de la glycorégulation apparu pendant la grossesse. En cas de grossesse ultérieure, le diabète risque de récidiver.

À long terme :

– pour les femmes, le risque de développer un diabète de type 2 est de 50 % à 10 ans. Il faut donc les informer et entreprendre des mesures de prévention basées sur le contrôle pondéral et l’activité physique. Une surveillance annuelle de la glycémie à jeun est souhaitable.

– pour les descendants conçus et développés au cours d’une grossesse « diabète gestationnel », haut risque :

• d’obésité,

• de diabète de type 2,

• et d’HTA dès l’adolescence.

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