UE8- ITEM 265 HYPONATREMIE

Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)

UE8- ITEM 265 HYPONATREMIE 

 


I. DEFINITION

II. PHYSIOPATHOLOGIE DU L’HORMONE ANTI-DIURETIQUE ou VASOPRESSINE

III. DIAGNOSTIC POSITIF DU SIADH

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL D’UNE HYPONATREMIE

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE D’UN SIADH

VI. TRAITEMENT

VII. CONCLUSION

 

I. DEFINITION

L'hyponatrémie, définie par une natrémie inférieure à 135 mmol/l, correspond à l'anomalie électrolytique la plus commune (15-20%) chez les patients hospitalisés dont elle augmente la morbi-mortalité. Le syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique ou SIADH ou syndrome de SCHWARTZ -BARTTER est la cause la plus fréquente d'hyponatrémie chez ces patients. Les SIADH correspondent à une hypo-osmolalité plasmatique avec osmolalité urinaire conservée sans hypovolémie, insuffisance rénale, corticosurrénale, ou thyroïdienne.Il s’agit donc d’une hyponatrémie hypoosmolaire normovolémique. L’osmolalité plasmatique peut être mesurée, ou calculée selon la formule suivante : Osmolarité calculée en mosm/L = (2 x (natrémie+kaliémie)+ Glycémie (mmol/L)+ urée (mmol/L))

II. PHYSIOPATHOLOGIE DU L’HORMONE ANTI-DIURETIQUE ou VASOPRESSINE

La vasopressine, peptide de 9 acides aminés, est synthétisée dans les noyaux supra-optique et para-ventriculaire hypothalamiques. Elle migre le long des axones neuronaux à travers la tige hypophysaire jusqu'à la post-hypophyse où elle est sécrétée en fonction de stimuli principalement osmotiques et volémiques, mais aussi non osmotiques tels que les nausées, la douleur, le stress, l'hypoglycémie, l'hypoxie, des cytokines  (linterleukine 6, brain natriuretic peptide, ocytocine, apéline).... Les axones de certains neurones mixtes sécrétant à la fois de la CRH (Corticotrophin Releasing Hormone) et de la vasopressine se terminent au niveau des cellules corticotropes antéhypophysaires. La vasopressine exerce son action par  l’intermédiaire de 3 types de récepteurs V1a sur les fibres musculaires lisses (action vasoconstrictive), V1b sur les cellules corticotropes (réponse au stress) et V2 sur le tube collecteur rénal (action antidiurétique).

III. DIAGNOSTIC POSITIF DU SIADH

1. Diagnostic clinique

Le SIADH s'accompagne d'une pression artérielle et d'une fréquence cardiaque normales. Il n'y a pas de pli cutané et pas d'œdème. Les manifestations cliniques du SIADH, insidieuses et peu spécifiques, sont les suivantes

- Natrémie > 125 mmol/L : asymptomatique ou anorexie, nausées, vomissements et /ou troubles de l’attention et de la marche.

- 120< Natrémie <125mmol/L: confusion, crampes, céphalées, troubles de l’équilibre et cognitifs. Le risque de chute et de fracture est très accru, en raison d’une ostéoporose et d’une rhabdomyolyse ( augmentation des CPK) favorisées par l’hyponatrémie chronique 

- 115< Natrémie <120 mmol/L: stupeur, troubles psychiatriques

- Natrémie< 115 : convulsions, coma

Une hyponatrémie est d’autant plus grave qu’elle est profonde mais surtout d'installation rapide.

2. Diagnostic biologique

Les critères diagnostiques du SIADH ou hyponatrémie hypoosmolaire normovolémiquesont les suivants :

•Hyponatrémie <135 et osmolalité plasmatique basse <275mosm/kg

•Osmolarité urinaire inappropriée >100 mosm/kg et

•Natriurèse conservée > 30 mmol/l en régime normosodé

•Euvolémie clinique

•Absence d’insuffisance rénale, surrénale, thyroidienne

•Absence d’utilisation de diurétiques dans la semaine précédente

•Uricémie <40mg/L (0,25 mmol/L)

•Azotémie <0,1g/L (3,5 mmol/L)

En cas d'hyponatrémie liminaire, un test de surcharge hydrique peut être réalisé en milieu spécialisé.  Une personne normale excrète les ¾ des 20mL d'eau ingérée dans les 4 heures suivant l’ingestion 

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL D’UNE HYPONATREMIE

Les différents éléments du diagnostic d’une hyponatrémie sont synthétisés dans la figure 1 et reposent sur la détermination de l’osmolalité plasmatique et de la volémie.

Figure 1: Démarche étiologique et principes thérapeutiques devant une hyponatrémie

1. Hyponatrémies normo et hyperosmolaires

Une hyponatrémie normo-osmolaire correspond en général à une hypertriglycéridémie encore appelée pseudohyponatrémie, tandis qu'une hyponatrémie hyperosmolaire s'associe le plus souvent à une hyperglycémie majeure.

2. Hyponatrémies  hypoosmolaires hypovolémiques

Quand l'osmolalité urinaire est élevée, et qu'il existe une hypovolémie, il s'agit d'une perte de sel avec déshydratation extracellulaire marquée par un pli cutané. La perte de sel est d’origine digestive (diarrhées, vomissements, pancréatite, aspirations…)., rénale (diurétiques, insuffisance surrénale aiguë, néphropathie interstitielle), plus rarement cérébrale (hémorragies sous-arachnoidiennes) ou cutanée (sudations profuses, brûlures, causes génétiques). Celles-ci répondent à la perfusion intraveineuse de sérum salé isotonique.

3. Hyponatrémie hypoosmolaire hypervolémique

Une hyponatrémie hypo-osmolaire avec volémie augmentée se rencontre dans les situations d'oedèmes qu'ils soient liés à une cirrhose déccompensée, un syndrome néphrotique, ou une insuffisance cardiaque. La volémie efficace est alors diminuée expliquant la sécrétion d'ADH adaptée à la volémie réelle, même si elle est inappropriée à l’osmolalité plasmatique.

4. Hyponatrémie hypo-osmolaire normovolémique

Le SIADH correspond à une hyponatrémie hypo-osmolaire normovolémique et doit d'abord faire écarter l'insuffisance en glucocorticoïde et l'hypothyroïdie.

L'insuffisance corticotropesera diagnostiquée par une mesure de la cortisolémie et de l'ACTH à 8 h ou en urgence. L’hyponatrémie est liée à une sécrétion accrue d’AVP favorisée par la tendance hypoglycémique et l'hypotension artérielle, associée à la levée du frein physiologiquement exercé par l'ACTH sur la sécrétion d’ADH et à une diminution de la filtration glomérulaire.

L’insuffisance surrénale aiguëassocie une perte de sel d’origine rénale par déficit en minéralo-corticoides entraînant une déshydratation extra-cellulaire et une hyperhydratation intra-cellulaire par hypervasopressinisme.

L'hypothyroïdie proto-thyroïdienne ne s'accompagne d'hyponatrémie que dans les formes sévères, en général caractérisées par un myxœdème. Le diagnostic repose sur le dosage de la TSH. qui est franchement accru. L'hyponatrémie est liée à une diminution de la filtration glomérulaire et une tendance hypovolémique entraînant une ascension de l’AVP.

L'hypopituitarisme antérieur, qui associe insuffisance cortico- et thyréotrope peut se révéler par une hyponatrémie, raison pour laquelle il faut doser non seulement la cortisolémie et la TSH, mais également la FT4.

Le traitement de ces différents déficits hormonaux repose sur l’opothérapie substitutive.

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE D’UN SIADH

Les étiologies endocriniennes écartées, les quatre causes de SIADH les plus classiques sont les causes médicamenteuses, pneumologiques, neurologiques et tumorales (Tableau 1).

Tableau 1 : Causes des syndromes de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH)

1. Causes iatrogènes

Les causes iatrogènes doivent toujours être évoquées compte tenu de leur fréquence et de la simplicité de leur traitement. Certains médicaments sont très classiques tels que les neuroleptiques, les antidépresseurs, notamment inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les chimiothérapies, la carbamazépine, les diurétiques, en particulier associés aux bloqueurs du système rénine-angiotensine aldostérone, et bien sûr l’administration de desmopressine ou de ces analogues. 

2. Causes neurologiques

Pratiquement toutes les affections neurologiques sont susceptibles, en altérant les osmo-récepteurs, d'induire un SIADH. Une situation particulière correspond aux suites d’intervention par voie trans-sphénoïdale en particulier des adénomes corticotropes qui sont souvent postérieurs. Une hyponatrémie par relargage d’AVP peut survenir vers le 7ème jour, justifiant une surveillance du ionogramme jusqu’à cette date et l’instauration si besoin d’une restriction hydrique jusque normalisation, après vérification de l’absence de carence en glucocorticoïdes.

3. Affections pulmonaires

De même les affections pulmonaires sont capables de stimuler la sécrétion de vasopressine ou d'entraîner une levée du tonus inhibiteur exercé par le pneumogastrique .

4. Tumeurs malignes

Parmi les tumeurs malignes, le cancer bronchique à petites cellules est la cause la plus fréquente. La sévérité du SIADH est proportionnelle au degré d'extension du cancer, mais il n'existe pas de différence pronostique entre les formes sécrétantes et non sécrétantes, Le SIADH peut précéder la découverte du néoplasme.

5. Causes rares

Des causes plus rares de SIADH ont également été identifiées (mutation activatrice du récepteur V2,

hyponatrémie du marathonien infections liées au virus de l'immunodéficience humaine (HIV)

6. Cas particulier de l'intoxication aiguë par l'eau

L'intoxication aiguë par l'eau correspond à un épisode hyponatrémique sévère (< 115 mmol/l), à la suite de l'ingestion massive de boissons hypotoniques. fréquemment dans un contexte de psychose chronique. Le syndrome des buveurs de bière en est une variante, la bière étant une boisson très hypotonique.

VI. TRAITEMENT

1. Traitement d’urgence de l’hyponatrémie sévère

Toute hyponatrémie menaçante, c'est-à-dire inférieure à 115 mmol/l et/ou s'accompagnant de signes neurologiques à type de délire, coma ou convulsions nécessite un traitement urgent qui repose sur du sérum salé hypertonique 20 %, administré en seringue autopulsée par voie intraveineuse à raison de 50 mL sur 12 h, sous surveillance étroite du ionogramme sanguin toutes les six heures,

Cette infusion de sérum salé hypertonique sera interrompue dès que la natrémie atteint 120 mmol/L. La vitesse de correction ne doit pas dépasser 12 mmol/24 heures (0,5 mmol/heure afin d'éviter la myélinolyse centropontine qui donne un tableau d'accident vasculaire cérébral pseudobulbaire.

2. Moyens thérapeutiques du SIADH

2.1 Restriction hydrique: La restriction hydrique ( qui commence par l’arrêt des perfusions…) reste un traitement peu coûteux, peu toxique, mais dont l'efficacité dépend de la rigueur de la restriction, souvent mal supportée par les malades, surtout au long cours. A titre indicatif, une natrémie < 120 mmol/L doit conduire à une restriction hydrique de 100 cm3/24 h, 120 à 125 de 300 cm3, 125 à 130 de 500 cm3, de 130 à 135 de 700 cm3, 135 à 138 de 1 litre, au-delà boissons libres. La restriction dans les situations aiguës doit être réévaluée quotidiennement en fonction du ionogramme sanguin.

2.2 Déméclocycline: cette tétracycline induit un diabète insipide néphrogénique par effet post-récepteur. Les contre-indications correspondent à l'insuffisance rénale, hépatocellulaire, l'âge de moins de 8 ans, la grossesse, l'allaitement, l'asthme, l'hypertension artérielle sévère non contrôlée, la prise de rétinoïdes per os car ils favorisent le risque d'hypertension intracrânienne.

2.3 Aquarétiques: Les aquarétiques ou antagonistes non peptidiques des récepteurs V2 de la vasopressine s'administrent par voie orale et ont été testés dans le SIADH mais également dans les cirrhoses et l'insuffisance cardiaque. Ces antagonistes ont une AMM européenne uniquement dans les hyponatrémies euvolémiques (SIADH). Leur chef de file, le Tolvaptan, est disponible en pharmacie hospitalière en France. Les complications potentielles du traitement sont la myélinolyse centropontine par correction trop rapide de l’hyponatrémie et l'hypotension notamment si l'hyponatrémie comporte une composante hypovolémique.

2.4 Indications thérapeutiques dans le SIADH

- En cas de symptômes cliniques sévères ou récents (moins de 48 heures), tels que coma, convulsions, détresse respiratoire, le premier traitement reste le sérum salé hypertonique à 20 %.

- Si les symptômes sont plus modérés, tels que nausées, confusions, désorientation, troubles de l'équilibre, le sérum salé hypertonique garde une place. Le tolvaptan (7,5 à 60 mg per os) apporte un bénéfice lorsqu'il est disponible.

- Lorsque les symptômes sont modérés ou absents, ou en cas de troubles cognitifs discrets, la restriction hydrique reste de mise, associée au tolvaptan à faible dose s’il est disponible, à la déméclocycline par défaut.

La correction d'une hyponatrémie profonde doit toujours être progressive avec une surveillance clinique et ionique étroite, en particulier au début. Il importe de corriger tous les facteurs en cause, l’étiologie étant souvent multifactorielle. La nécessité d'un traitement chronique doit être évaluée en fonction du retentissement de l'affection.

 

VII. CONCLUSION

Toute situation d'hyponatrémie nécessite une anamnèse, un examen clinique soigneux à la recherche de signes de déshydratation ou au contraire d'hypervolémie, l’analyse du traitement en cours. Le diagnostic positif repose sur l'osmolalité plasmatique mesurée ou calculée et l'évaluation clinique de la volémie (oedèmes, pli cutané). Toutes les hyponatrémies ne sont pas des SIADH.

Le SIADH correspond à une hyponatrémie hypoosmolaire normovolémique. Les causes iatrogènes des SIADH sont les plus fréquentes, mais il importe d'écarter une néoplasie. Les SIADH inexpliqués restent assez rares, les hyponatrémies étant souvent d'origine multifactorielle. Le sérum salé hypertonique dans les cas les plus sévères, la restriction hydrique, et le tolvaptan dans les formes chroniques sont des traitements efficaces.

 

 

Abréviations : Na: natrémie ; K: kaliémie ; ICSA: insuffisance corticosurrénale aiguë; SIADH: syndromes de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique

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