UE 8 ITEM 253- Aptitude au sport chez l’adulte et l’enfant ; besoins nutritionnels chez le sportif

 

  Polycopié des enseignants en Endocrinologie, Diabète et
  Maladies métaboliques (3ème édition 2015)

UE 8 ITEM  253- Aptitude au sport chez l’adulte et l’enfant

besoins nutritionnels chez le sportif 

 

Objectifs ECN:

Aptitude au sport chez l'adulte et l'enfant ; besoins nutritionnels chez le sportif (voir item 78)

- Conduire un examen médical d'aptitude au sport.

- Exposer les bénéfices et les inconvénients de la pratique sportive chez l'enfant et l'adulte.

- Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif enfant et le sportif adulte.

- Argumenter les précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive.

(voir aussi objectifs ITEMs liés : UE8 ITEMs 246 -248)

 

 

EXPOSER LES BENEFICES DE LA PRATIQUE DE L’ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE

Auteur: Pr. M.Duclos, Professeur des Université, Praticien hospitalier Service de Médecine du Sport et des Explorations FonctionnellesCHU de Clermont Ferrand

Editing:  JYoung

 

Note de l’auteur : les données de ce chapitre pour la prévention primaire sont principalement issues du rapport d’expertise collective de l’ANSES : « Actualisation des repères du PNNS - Révisions des repères relatifs à l’activité physique et à la sédentarité » (2015).

 

1- PRINCIPES A CONNAITRE : pour que tous les acteurs parlent le même langage

L'AP est définie comme « tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques qui entraîne une dépense énergétique au-dessus de la dépense énergétique de repos »  (OMS, 2010). L’AP regroupe l’ensemble des activités qui peuvent être pratiquées dans différents contextes. Les principaux domaines de pratique d’AP sont le travail, les transports, les activités domestiques et les loisirs. Ces derniers incluent l'exercice, le sport et l’AP de loisirs non structurée.

L’AP est avant tout un comportement qui peut être caractérisé par plusieurs paramètres qui sont identifiés sous le nom de modèle FITT : Fréquence, Intensité, Type, Temps.

1.2 Inactivité physique

Le terme « inactif » caractérise un niveau insuffisant d’AP d’intensité modérée à élevée, c'est-à-dire inférieur au seuil d’AP recommandé. En France, ce seuil est actuellement de 30 minutes d’AP d’intensité modérée par jour. 

1.3 Sédentarité

La sédentarité (ou comportement sédentaire) est définie comme le temps passé en situation d’éveil (entre le lever et le coucher) à des activités dont la dépense énergétique est inférieure ou égale à la dépense énergétique de repose (1,5 METs, cf 1.6) c’est-à-dire principalement en position assise ou allongée.

1.4 Relations entre activité physique, inactivité et sédentarité

Le comportement sédentaire est reconnu comme un comportement distinct du comportement d’activité physique, avec ses effets propres sur la santé et ne peut pas être défini par le manque d’AP. Dans les études une confusion persiste encore aujourd’hui entre les termes d’inactivité et de sédentarité, ce qui rend complexe la comparaison et l’interprétation des résultats.  

1.5 Les différents types d’activité physique

Quel que soit le contexte ou le domaine dans lequel l’AP est exercée (travail, transports, activités domestiques ou loisirs), ellepeut prendre différentes formes.

Activités développant l’aptitude cardio-respiratoire(ou endurance aérobie)

La capacité cardio-respiratoire se traduit par l’aptitude à maintenir des exercices de durée prolongée, continus ou intermittents.

Modalités d’amélioration de l’aptitude cardio-respiratoire

L’aptitude cardio-respiratoire est évaluée par la mesure de variables physiologiques au cours d’épreuves fonctionnelles, comme la puissance maximale aérobie (ou consommation maximale d’oxygène, VO2max) ou la capacité sous-maximale d’endurance (temps maximal de maintien d’une épreuve physique d’intensité pré-déterminée). Des activités programmées, tant en termes de type, que d’intensité, de durée de maintien et de fréquence, peuvent améliorer VO2max de 10 à 30 %.

Activités développant les fonctions musculaires

L’AP permet de développer deux qualités essentielles et complémentaires du muscle :

- La force musculaire est définie comme la capacité à développer une tension contre une résistance. La force maximale représente la tension maximale développée sur une période de quelques secondes.

                - L’endurance musculaire, ou endurance de force, peut être définie comme la capacité d’un groupe musculaire à réaliser des contractions répétées dans le temps ou une contraction unique prolongée pendant 60 à 90 secondes.

Modalités d’amélioration des fonctions musculaires

Les fonctions musculaires (force, puissance, endurance) sont améliorées par le travail musculaire. La résistance contre laquelle le muscle agit au cours d’exercices dédiés, peut être générée par des appareils spécifiques, plus ou moins sophistiqués, ou tout simplement à domicile au moyen de bandes élastiques. Le renforcement musculaire peut aussi être obtenu par des exercices de la vie quotidienne (montées-descentes d’escaliers, levers de chaise, etc.).

Le niveau d’amélioration de l’aptitude à développer de la force avec l’entraînement spécifique dépend de l’état initial des fonctions musculaires, du type d’exercices réalisés, de leur fréquence, durée, intensité et de l’âge des sujets. On peut cependant l’évaluer à 25-30 % sur une période de 6 mois de pratique d’un entraînement dédié.

Pour développer plus spécifiquement la force musculaire, chaque exercice sera répété 8 à 12 fois pour une intensité correspondant approximativement à 60-70 % de la force maximale. Lorsque l’objectif sera plutôt de développer l’endurance musculaire, les exercices seront répétés un plus grand nombre de fois (15 à 20 répétitions) pour une intensité plus faible (moins de 50 % de la force maximale). Afin d’induire des effets notables sur les qualités musculaires, les séances de musculation adaptées doivent être répétées 2 à 3 fois par semaine.

 

Activités de souplesse et mobilité articulaire
La souplesse se caractérise par la capacité à assurer l’amplitude de déplacement la plus complète possible des segments osseux autour d’une articulation. Cette propriété articulaire qu’est sa mobilité peut être évaluée par l’amplitude maximale de l’articulation.

Modalités d’amélioration de la souplesse et de la mobilité articulaire

La souplesse peut être développée grâce à la répétition d’étirements dynamiques lents ou statiques, maintenus 10 à 30 secondes. Des exercices d’étirement passif sont également envisageables à l’aide d’un tiers (personnel qualifié) ou de matériels dédiés.

Activités d’équilibre 

L’équilibre permet d’assurer le maintien de postures contre la gravité, en dynamique ou en statique. Son importance est donc fondamentale pour la réalisation de tous les mouvements de la vie quotidienne. Chez les sujets avançant en âge, le maintien de l’équilibre et de la position érigée contribuent fortement à la prévention des chutes et au maintien de l’autonomie et à la qualité de vie.

Modalités d’amélioration de l’équilibre

L’amélioration de l’équilibre est possible par la pratique d’exercices simples réalisables au domicile ou grâce à de petits matériels spécifiques.

1.6 Classification de l’intensité de l’activité physique(tableau 1)

L’unité la plus couramment utilisée pour exprimer l’intensité d’une AP est le « Metabolic Equivalent of Task » ou MET. Le MET est défini comme le rapport de la dépense énergétique de l'activité sur le métabolisme de base avec 1 MET équivalent à 3,5 ml d’oxygène consommé par minute et par kg de poids corporel.

Les différentes activités physiques peuvent être classées en 5 grandes catégories :

- activités sédentaires, inférieures à 1,6 MET ;

- activités de faible intensité, supérieures à 1,6 MET, et inférieures à 3 METs ;

- activités d’intensité modérée, supérieures à 3 METs, et inférieures à 6 METs ;

- activités d’intensité élevée, supérieures à 6 METs, et inférieures à 9 METs ;

- activités d’intensité très élevée, supérieures à 9 METs.

 

L’intensité relative tient compte des capacités physiologiques individuelles. Pour les activités développant l’aptitude cardio-respiratoire, l’intensité relative s’exprime en pourcentage de la capacité d’endurance individuelle (VO2max) ou en pourcentage de la fréquence cardiaque maximale. L’intensité relative peut également être exprimée par un score sur une échelle de perception de l’effort (échelle de Borg, échelle de 0 à 10, etc.) (cf aussi paragraphe 11).

 

Tableau 1: classification des activités physiques en fonction de leurs intensités et de l’évaluation subjective de leur tolérance

 

 

FCmax : fréquence cardiaque maximale, VO2max : consommation maximale d’oxygène

2- Activité physique et mortalité générale

2.1 L’activité physique régulière diminue la mortalité précoce

Les méta-analyses et publications récentes permettent de conclure qu’une AP régulière avec suivi des recommandations permet de diminuer la mortalité précoce toutes causes confondues de 29 à 41 % selon les études. Inversement, l'inactivité ou une AP insuffisante augmenterait la mortalité.

Un effet dose-réponse a été rapporté : plus l’intensité et/ou plus la durée de la pratique d’AP augmente, plus la mortalité diminue.

Une faible quantité d’activité physique permet également de diminuer la mortalité : dès 15 minutes de pratique quotidienne, une réduction de la mortalité de 14% est observée. Chaque période de 15 minutes supplémentaire diminuerait ensuite le risque de 4 %.

Commentaire bibliographique : Concernant la durée de pratique, une étude de cohorte prospective a été réalisée sur 416 175 individus (199 265 hommes et 216 910 femmes) pendant en moyenne 8 ans à Taiwan. Cette étude a montré que 15 minutes d’AP, 7j/sem (soit moins que les recommandations de l’OMS), étaient associées à une réduction de 14 % de la mortalité toutes causes confondues (HR = 0,86, IC95% = [0,81 - 0,91]) ainsi qu’à une augmentation de l’espérance de vie de 3 ans (Wen et al., 2011). Chaque tranche supplémentaire de 15 minutes réduirait ensuite la mortalité de 4 % (IC95% = [2,5 - 7,0]). Ces bénéfices ont été observés quel que soit l’âge (20 ans et plus) et le sexe, ainsi qu’à l’existence ou non d’une pathologie. Dans la cohorte européenne EPIC, une diminution significative de la mortalité de 16 à 30% selon les strates d’IMC et de tour de taille a aussi été observée à partir de 20 minutes/j d’AP (Ekelund et al 2015).

 

Les travaux actuels ne permettent pas d’établir de minimum ni d’optimum d’AP à recommander.

 

2.2 Quel(s) type(s) d’AP pour diminuer la mortalité totale ?

Les activités cardio-respiratoires (endurance) mais aussi le renforcement musculaire seul sont indiqués. La combinaison de ces activités (endurance + renforcement musculaire) permet d’obtenir des effets additionnels.

Tous les domaines d’activité physique permettraient de diminuer la mortalité. Les données actuelles ne permettent toutefois pas de conclure sur la contribution d’un domaine d’activité physique spécifique dans la réduction de la mortalité. Cependant,le domaine des activités physiques de loisirs et quotidiennes comparés aux activités physique liées au travail ou aux déplacements est celui pour lequel les résultats semblent les plus concordants.

 

2.3 La sédentarité augmente la mortalité toutes causes confondues

Ces effets de la sédentarité sur la mortalité sont retrouvés en analyse multivariée, indépendamment du niveau d’AP.

Plus le temps quotidien passé en position assise augmente, plus les conséquences sur la mortalité sont importantes. Entre 4 et 8 h de temps passé assis quotidien, chaque heure supplémentaire passée en position assise aggraverait la mortalité de 2 %. Un seuil existerait à partir de 8 h quotidienne : chaque heure supplémentaire augmenterait la mortalité de 8 %.

La position debout permettrait de réduire la mortalité générale de 21 à 35 %.

 

2.4 Interactions entre activité physique et sédentarité

L’AP d’intensité modérée à élevée pourrait atténuer les effets de la sédentarité sur la mortalité, particulièrement chez les sujets ayant un temps de sédentarité supérieur à 7 heures quotidiennes. [1]

 

2.5 : Recommandations d’activités physiques et de limitation du temps de sédentarité

Les recommandations sont décrites dans le paragraphe 11 : ces recommandations sont universelles.

Par la suite, seules les recommandations spécifiques à certaines pathologies ou pour certaines populations seront spécifiées.

3- AP et diabète de type 2

3.1 : Activité physique régulière et prévention du diabète de type 2 (DT2)

Chez des sujets à risques métaboliques élevés de développer un DT2 (intolérants au glucose), l’AP, généralement associée à une alimentation adaptée, permet de diminuer en moyenne de 50% l’incidence du DT2. Ces conclusions ont été réalisées sur la base de cinq études interventionnelles dont la durée était ?3 ans, randomisées avec groupe contrôle, ayant inclus un nombre élevé de sujets d'origine ethnique variée.

Cet effet de l’AP est indépendant de l’alimentation et de l’IMC.

Trois de ces études ont suivi la persistance des effets d’une modification du mode de vie sur la prévention à long terme du DT2 et elles permettent de conclure que même après l’arrêt de l’intervention, on observe une diminution significative de l’incidence du DT2 au moins 3 ans après celle-ci  (Duclos et al 2013).

Mécanismes d’action de l’activité physique

Une session d’exercice fait baisser la glycémie par consommation musculaire du glucose par des mécanismes principalement indépendants de l’insuline. L’AP régulière diminue l’insulino-résistance, l’accumulation ectopique des acides gras et améliore l’activité mitochondriale. Tous ces facteurs sont impliqués dans la physiopathologie du DT2 mais aussi dans la morbi-morbidité du DT2.

3.2 Effets de la sédentaritésur le risque de développer un DT2

Indépendamment du niveau d’activité physique, le temps de sédentarité constitue un facteur de risque de développer un DT2. Dans la cohorte de la Nurses’Health Study, chaque tranche de 2 h/j passées devant la télévision au cours du suivi a augmenté le risque de DT2 de 14 % et le risque d’obésité de 23 % (résultats ajustés pour le niveau d’AP habituelle, donc indépendants de ce facteur) (Hu et al 2003). A l’inverse, la réduction du temps de sédentarité hebdomadaire (diminution de temps d’écran par exemple) diminue l’incidence du DT2 (moins 12 % pour chaque réduction de 2 h hebdomadaire). 

 

En conclusion, l’AP représente un intérêt majeur dans la prévention du diabète de type 2 avec un niveau I de preuve. Cette prévention doit se concevoir dans le cadre d’une approche globale des modifications du mode de vie telle que les études d’intervention l’ont montré : une AP régulière (recommandations de grade A) (ADA, 2015) et la limitation des activités sédentaires (temps passé assis), associées à une alimentation équilibrée.

 

3.3 : L’activité physique comme thérapeutique non médicamenteuse du DT2 : effets de l'AP régulière sur l'équilibre glycémique et les facteurs de risques cardiovasculaires des DT2

Plusieurs méta-analyses ont démontré les effets bénéfiques de l’AP régulière sur l’équilibre glycémique des DT2, indépendamment de la nutrition et/ou de la perte de poids (diminution moyenne de l’HbA1c de -0,7%). De plus, il a récemment été montré que dans le cadre de programmes d'AP supervisés tous les types d’AP étaient efficaces et s’associaient à une diminution significative de l’HbA1c de -0,51% à -0,73% (par rapport aux sujets ne recevant que des conseils) : endurance, renforcement musculaire et combinaison des 2 types d'entraînement sans différence d’efficacité entre les types d’AP. De plus, l'AP supervisée et structurée de plus de 150 min/sem est associée à une plus grande réduction de l’HbA1c (-0,89%) par rapport à ?150 min par semaine (-0,36%) (Umpierre et al 2013).

Par comparaison avec le traitement médicamenteux, les effets de l’AP ne se limitent pas à l’équilibre glycémique chez le DT2. L’AP régulière est un facteur démontré de protection vasculaire à part entière (effet anti-ischémique, anti-arythmique, anti-thrombotique, anti-inflammatoire) et d’autre part, elle diminue les autres facteurs de risque cardiovasculaires : diminution de la masse grasse viscérale sans variation de poids,amélioration du profil lipidique dans un sens moins athérogène, baisse du profil tensionnel, diminution de la morbidité cardiovasculaire et pour certaines études, diminution de la mortalité cardiovasculaire (Duclos et al 2013).

 

4. Obésité

4.1 Effets de l'activité physique et de la diminution de la sédentarité sur la prévention et la prise en charge et du surpoids et de l'obésité de l’enfant et de l’adulte

L’activité physique constitue un élément essentiel pour lutter contre le surpoids et l’obésité à tous les âges de la vie (Expertise collective INSERM 2008). Les relations entre l’AP, la prise de poids et l’obésité chez l’adulte sont résumées dans le Tableau 2 : si la contribution de l’AP reste modeste pour la perte de poids, des effets ont été rapportés pour le maintien de la perte de poids, ainsi que pour la prévention de la reprise de poids et le maintien de la santé des sujets obèses.

Tableau 2 : Relations entre activité physique et obésité et niveau de preuves scientifiques (Inserm, 2008)

 

Effets de l’activité physique

Niveau de preuves scientifiques

1-Prévention de prise de poids                          

2- Perte de poids sans régime

3- Perte de poids sous régime

4- Maintien de la perte de poids

5- Maintien de la santé chez les sujets obèses

Très fort (A)

Insuffisant (C)

Insuffisant (C)

Très fort (A)

Très fort (A)

 
4.1.1 AP et prévention de la prise de poids

Les données épidémiologiques permettent de conclure que l’inactivité physique et la sédentarité favorisent la prise de poids et l’obésité à tous les âges de la vie et ceci de façon indépendante l’une de l’autre, ce qui n’exclue pas le fait que chez certains sujets inactivité physique et sédentarité évoluent dans le même sens.

Tous les types d’AP sont efficaces, le renforcement musculaire agissant en premier lieu sur le maintien ou l’augmentation de la masse musculaire et donc du métabolisme de base, l’exercice de type endurance aérobie favorisant l’utilisation des lipides (et les mécanismes sous-jacents à leur mobilisation/transport/oxydation). De nouvelles perspectives se développent avec la pratique d’un entrainement par intervalles à intensité élevée dont certaines modalités restent à préciser ainsi que les mécanismes d’action.

 

4.1.2 Activité physique et prévention de la reprise de poids

Après une perte de poids par restriction calorique, le taux élevé de reprise pondérale reste un problème majeur. En prenant comme critère un amaigrissement réussi, une perte pondérale puis un maintien sur un an de cette perte supérieure ou égale à 10 % du poids initial, seules 20 % des personnes en surpoids perdent du poids à long terme avec succès (Wing & Phelan 2005). La réduction des apports caloriques seule est souvent insuffisante pour maintenir la perte de poids.

L’AP joue un rôle majeur sur le maintien du poids et sur la moindre reprise après perte de poids. Chez l’adulte, l’analyse de la littérature récente a confirmé l’intérêt de l’AP dans le maintien de la perte de poids après un régime. Une méta-analyse a inclus 18 études cliniques, dont 7 ayant réalisé un suivi de 2 ans ou plus, et a comparé le maintien de la perte de poids dans plusieurs groupes : régime hypocalorique ou association régime hypocalorique et exercice. A 2 ans, la perte de poids ou d’IMC était demeurait significativement plus élevée dans le groupe combinant exercice et régime par rapport au groupe uniquement soumis à un régime (Wu et al 2009)[2].

Ainsi chez l’adulte, l’activité physique aide au maintien de la perte de poids après un régime.

Les mécanismes impliqués dans le processus de reprise de poids après restriction calorique sont multiples, l’AP agissant probablement à plusieurs niveaux. Le rôle bien démontré de l’AP est de limiter la perte de masse musculaire lors d’un amaigrissement, cette perte induisant une diminution du métabolisme de base, élément majeur favorisant la reprise de poids.

Malgré le manque de données sur la dose d’AP nécessaire pour maintenir le poids après un amaigrissement, la recommandation retenue pour l’adulte est une pratique quotidienne d’AP d’intensité modérée de 60 à 90 minutes par jour pour prévenir le gain de poids et la reprise pondérale après amaigrissement chez le sujet adulte (Inserm, 2008). Pour la personne âgée obèse après perte de poids, même chez la personne fragile, un programme combiné est recommandé (endurance, renforcement musculaire et assouplissement), qui adapte les objectifs à l’individu et augmente progressivement l’intensité et la fréquence.                      

 

4.1.3 Activité physique et prévention des comorbidités de l’obésité

Indépendamment du statut pondéral et de la perte de poids, l’activité physique diminue les risques de pathologie cardiovasculaire, sans toutefois compenser totalement l’augmentation du risque liée à l’obésité.

Chez le sujet obèse, l'activité physique régulière permet de prévenir ou de retarder l'apparition du diabète de type 2, sans compenser totalement l’augmentation du risque liée à l’obésité ;

L’AP régulière permet de diminuer la masse grasse abdominale et plus particulièrement la masse grasse viscérale, directement associée à la mortalité et la morbidité cardio-métabolique.

 

4.2 Recommandations spécifiques d’activité physique et de sédentarité

4.2.1 : Caractéristiques de l’activité physique et de la sédentarité en prévention de l’obésité infantile

Pratiquer régulièrement 60 minutes par jour d’activité physique de forte intensité.

Lutter contre la sédentarité en limitant les comportements sédentaires : télévision, tablettes, smartphone, etc.

 

4.2.2 : Caractéristiques de l’activité physique et de la sédentarité pour prévenir et prendre en charge l’obésité del’adulte

Une AP d’intensité modérée de 45 à 60 minutes / jour serait nécessaire pour prévenir le gain de poids

Une AP d’intensité modérée de 60 à 90 minutes / jour serait nécessaire pour prévenir la reprise de poids après amaigrissement.

Le renforcement musculaire doit être associé à l’AP de type endurance afin de maintenir la masse musculaire, particulièrement lors de l’avancée en âge (diminution de masse musculaire) et chez les sujets de poids normal qui ont déjà alterné des cycles de perte de poids-reprise de poids (donc avec probable perte de masse musculaire).

Diminuer le temps de sédentarité continu (2h) et total (> 8 h).

5-Maladies cardio-vasculaires

5.1 Effets de l’activité physique en prévention des pathologies cardiovasculaires

5.1.1 L’activité physique  diminue la mortalité cardiovasculaire

Il existe une relation inverse entre le niveau d’AP et la mortalité d’origine cardiovasculaire.

Ainsi une AP régulière (30min/J d’AP d’intensité modérée) permet de réduire de 30% le risque de décès indépendamment des autres facteurs de risque. La part attribuable à l’inactivité dans les décès d’origine cardiovasculaire a été évaluée à plus de 11 %.

Un faible niveau d’AP (15 min d’AP d’intensité modérée par jour) permet de réduire de 20 % la mortalité d’origine cardiovasculaire, comparativement à celle de sujets très inactifs.

Les activités physiques de loisir semblent avoir un effet protecteur plus marqué sur la réduction de la mortalité spécifique que les AP réalisées au travail, ou dans le cadre domestique.

 

5.1.2 Activité physique et prévention des pathologies coronariennes

Une activité physique régulière permet de diminuer la prévalence et de l’incidence des coronaropathies.

La réduction du risque est de 20 à 50 % suivant la quantité d’activité pratiquée et suivant les études, indépendamment des autres facteurs de risque.

La réduction du risque est observée chez les hommes et chez les femmes

La protection cardiovasculaire par l’AP est aussi retrouvée chez des sujets présentant un facteur de risque comme l’hypertension artérielle, le DT2, l’hypercholestérolémie, l’obésité.

Les activités physiques de loisir induiraient la réduction la plus marquée du risque de pathologie cardiovasculaire.

 

5.1.3 Activité physique et prévention des accidents vasculaires

Il existe une relation inverse entre le niveau de pratique régulière d’AP d’intensité modérée à élevée et le risque d’accident vasculaire.

Les bénéfices de l’AP en prévention des accidents vasculaires ont été rapportés pour une pratique d’intensité modérée à élevée. L’effet protecteur des activités physiques de faible intensité n’a pas été démontré.

 

5.2  Effets de la sédentarité sur la survenue des pathologies cardiovasculaires

Le temps total quotidien passé en position assise est associé à l’incidence des maladies cardiovasculaires.

Plus de 7h/j en position assise devant un écran de télévision augmentent de 85 % la mortalité d’origine cardiovasculaire, comparativement aux personnes qui passent moins d’1h/j devant la télévision.

Chez des sujets inactifs, le temps passé en position debout peut réduire jusqu’à 20-30% le risque de décès d’origine cardiovasculaire.

Une pratique intense de l’AP serait susceptible de minorer les effets de la sédentarité sur l’incidence de maladies cardiovasculaires.

 

5.3 Caractéristiques de l’AP en prévention des pathologies cardiovasculaires

La prévention primaire des pathologies cardiovasculaires consiste à modifier de manière durable les conditions de vie considérées comme des facteurs de risque, dont la sédentarité et à promouvoir la pratique de l’AP.

Les recommandations actuelles reposent sur :

- des exercices développant l’aptitude cardiorespiratoire, 30 min/j, au minimum 5 j par semaine, d’une intensité constante permettant de converser sans essoufflement majeur.

- l’intensité peut être modulée en l’augmentant, chaque minute d’exercice intense équivalent aux effets de 2 minutes d’exercice d’intensité modérée.

- une fois atteint ce niveau de pratique, il faudra :

                - savoir dépasser le temps des exercices cardiorespiratoires quotidiens, en jouant surtout sur leur intensité. Les séances longues d’AP (marche, footing, vélo, etc.) peuvent être raccourcies en augmentant l’intensité de pratique, et un intégrant des phases de récupération.

                - associer 2 séances de renforcement musculaire par semaine

 

5.4 : Activité physique et prise en charge des maladies cardiovasculaires

L’AP fait partie à part entière de la prise en charge des maladies cardiovasculaires (HTA, post SCA, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, AVC…).

Elle permet de diminuer le risque de mortalité cardiovasculaire ainsi que le risque de récidives.

 

5.5 : Capacité cardio-pulmonaire et mortalité

La capacité cardio-pulmonaire (cardio-respiratory fitness [CRF]) est reconnue aujourd’hui comme un facteur prédictif puissant et indépendant de mortalité. La capacité cardio-pulmonaire (mesurée lors d’une épreuve d’effort, exprimée en consommation maximale d’oxygène (VO2 max) ou en MET), est un excellent témoin de la capacité individuelle d’exercice et est augmentée par l’AP régulière. Tout gain de capacité cardio-pulmonaire de 1 MET s’accompagne d’une réduction de 12% de la mortalité chez les sujets en bonne santé indemnes de toute pathologie cardiovasculaire comme chez les sujets porteurs d’une pathologie chronique (cardiovasculaire, métabolique ou respiratoire ou autre) (Myers et al 2002).

6. AP ET Cancer

6.1   Effet de l’activité physique sur le risque de cancer du côlon et du rectum

6.1.1Cancer du côlon et du rectum

L’activité physique est associée de façon convaincante à une diminution du risque de cancer du côlon (effet retrouvé sur les études cas-témoins comme sur les études de cohortes, effet quel que soit le site anatomique : colon distal et colon proximal). L’effet protecteur de l’AP n’est pas retrouvé pour le cancer du rectum.

Cet effet de l’AP sur la prévention du cancer du côlon est indépendant des effets de la nutrition.

Le risque de développer un cancer du côlon est diminué de 22 à 27 % chez les personnes les plus actives comparées aux moins actives.

Un effet dose a été rapporté : plus la pratique augmente, plus le risque diminue.

En 2008, la fraction de cancers du côlonattribuable au manque d’AP a été estimée à 18 % pour les hommes et 20 % pour les femmes.

Les études ont montré un effet de l’AP quel que soit le contexte de pratique : AP professionnelle et de loisirs, domestique et liée aux transports.

L’effet protecteur de l’AP est indépendant de l’IMC. Ainsi la réduction du risque est également observée dans les populations en surpoids et obèses.

Une pratique tout au long de la vie est préconisée, entre 30 et 60 minutes d’AP d’intensité modérée à intense/jour

 

6.1.2 Cancer du sein

Le niveau de preuve scientifique sur l’effet bénéfique de l’activité physique sur la prévention du cancer du sein est de type « probable » chez les femmes ménopausées et non ménopausées (rapport INCA 2015).

Cet effet de l’AP sur la prévention du cancer du sein est indépendant des effets de la nutrition.

Quand on compare les femmes les plus actives aux femmes les moins actives, le risque relatif de développer un cancer du sein est diminué de 10 à 27 %, et ceciquel que soit le type d’activité pratiquée : AP de loisirs et domestiques (13 à 21%), AP liées aux transports actifs tels que marche et vélo (18%) et AP dans le cadre professionnel (10 à 13%).

Un effet dose a été rapporté : plus la pratique augmente, plus le risque diminue

En 2008 en France, la fraction de cancers du sein attribuables au manque d’AP a été estimée à 21 % chez les femmes.

L’effet protecteur de l’AP n’est pas observé en cas d’obésité (la réduction du risque est observée chez les femmes de poids normal et/ou en surpoids).

L’effet préventif de l’AP est efficace quel que soit le statut en récepteurs hormonaux de type estrogène ou progestéronede la tumeur.

 

6.1.3 Association entre activité physique et prévention primaire d’autres localisations de cancers

Il est probable que l’activité physique joue un rôle protecteur sur la survenue du cancer de l’endomètre. Ainsi, quand on compare les femmes les plus actives aux femmes les moins actives, le risque de cancer de l’endomètre est diminué de 27 % chez les femmes les plus actives

Pour les autres localisations de cancer, le niveau de preuve est limité (prostate, poumon) ou les données sont insuffisantes pour conclure (pancréas, rein).

 

6.1.4 Mécanismes d’action de l’activité physique

Ils ont multiples et intriqués entre eux : diminution et/ou moindre prise de poids et donc de masse grasse induisant une diminution des concentrations des hormones endogènes (insuline, IGFs (Insulin-like growth factors) et hormones sexuelles) qui pourraient modifier la balance entre prolifération cellulaire et apoptose. Indépendamment des variations de masse grasse, l’AP régulière diminue l’insulinémie (pour une même glycémie) par augmentation de la sensibilité à l’insuline, l’insuline stimulant la synthèse d’IGF-I,  diminue le stress oxydatif et la micro-inflammation.

Pour le cancer du côlon, en plus des effets systémiques de l’AP, un autre mécanisme à effet local a été proposé : l’augmentation de la motilité intestinale. En effet, l’AP induit une réduction du temps de transit gastro-intestinal et donc une diminution de l’opportunité pour les cancérigènes d’être en contact avec la muqueuse colique et le contenu fécal.

6.1.5 Effet de la sédentarité sur le risque de cancer

Les relations entre la sédentarité et le risque de cancer ont été démontrées pour le cancer du côlon et le cancer de l’endomètre[3]. Ces associations persistent après ajustement pour l’IMC et l’AP (Schmid & Leitzmann 2014).

La sédentarité pourrait aussi avoir un effet indirect en favorisant l’obésité et de l’obésité abdominale, deuxfacteurs de risque majeurs dans l’initiation et le développement du cancer du sein et du côlon.

 

6.2   Activité physique après le diagnostic de cancer (expertise INCA en cours, 2016)

6.2.1 Impact de l’AP sur la survie après cancer du sein

Les données récemment publiées portant sur l’impact de l’AP dans six cohortes de femmes porteuses d’un cancer du sein non métastasé et non évolutif, femmes suivies sur plusieurs années après la fin du traitement, retrouvent une association entre l’activité physique démarrée après le traitement du cancer et une diminution du risque relatif de décès par cancer du sein mais aussi lié à d’autres causes, ainsi qu’une diminution significative du risque de rechute (-30 à -40%)[4]. Une activité physique de 2 à 3h par semaine d'intensité modérée est associée à une réduction de près de 40% du risque relatif de décès par cancer du sein. Le bénéfice en termes de survie globale à 5 et à 10 ans est alors de 4 à 6 %. Ce gain de survie en cas de pratique de l’AP au décours des soins pour cancer du sein existe en analyse multivariée intégrant les facteurs pronostiques classiques tels que l’âge, le stade tumoral, la présence de récepteurs hormonaux, le lieu de résidence, l’alcoolisme ou le tabagisme, l’IMC, le statut hormonal de la patiente et de la tumeur

 

6.2.2 Impact de l’AP sur la survie après cancer colique

Les données récemment publiées de six cohortes de patients porteurs de cancers coliques non métastasés et contrôlés avec un suivi portant sur l’évolution et la pratique d’une activité physique après les traitements retrouvent une corrélation entre survie globale et spécifique et la réalisation d’une activité physique modérée à intense (Des Guetz et al 2013). Une activité physique de 3 à 4h par semaine d'intensité modérée est associée à une réduction de près de 40% du risque relatif de décès par cancer du côlon mais aussi lié à d’autres causes.

 

6.2.3 Autres effets bénéfiques de l’AP chez les patients atteints de cancer :

Le rôle bénéfique de l’AP sur la fatigue et la qualité de vie a été démontré chez les patients atteints de cancer, pendant ou après les traitements, dans plusieurs essais thérapeutiques et méta-analyses avec haut niveau de preuve (Fong et al 2012).

 

En conclusion,ces données mettent en exergue le rôle de l’AP pendant et après le traitement d’un cancer. Ainsi le rôle de l’AP apparait de plus en plus important dans la prise en charge des patients pendant et après cancer.

7. Maladies respiratoires

7.1 : Effets de l’AP sur le risque de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Dans une cohorte suivie 10 ans, il a été montré que les sujets fumeurs ayant une faible AP (appréciée par questionnaire) ont un déclin accéléré du VEMS et un risque augmenté de développer une BPCO, comparativement aux sujets ayant une activité jugée modérée ou intense (Garcia-Aymerich et al 2007). Ainsi la pratique régulière d’une activité physique modérée à élevée semble limiter l’altération des variables ventilatoires associées à la BPCO, particulièrement chez les sujets fumeurs.

La même étude montre que la pratique régulière d’une AP d’intensité modérée à élevée permettrait de diminuer jusqu’à 20 % le risque de BPCO[5].

 

7.2 : Effets de l’AP dans la prise en charge de la BPCO

L’AP est fréquemment diminuée chez les patients présentant une BPCO. Une méta-analyse récente a montré que cette inactivité est un facteur pronostic de survenue des exacerbations de BPCO et de mortalité (Gimeno-Santos et al 2014). De nombreuses comorbidités sont associées à cette obstruction des voies aériennes dont une atteinte des muscles périphériques entrainant une diminution de la masse, de la force et de l’endurance musculaires ; cette atteinte musculaire est corrélée de façon faible au niveau d’AP. Les causes de cette dysfonction musculaire sont multiples, mais l’inactivité physique a un rôle important pour entretenir les anomalies musculaires.

 

7.3 Recommandations spécifiques d’APdans la prise en charge de la BPCO

La reprise de l’AP régulière est recommandée au travers de programme de réhabilitation respiratoire, dès le stade léger de BPCO (stade 2 de GOLD). Une méta-analyse de la Cochrane Library, remise à jour récemment, confirme le bénéfice de ces interventions sur la capacité d’exercice et la qualité de vie. A l’issue de ces programmes, il est fondamental que le patient maintienne un niveau d’AP régulier, à raison de 30 à 45 minutes par jour au moins 3 fois par semaine (recommandations de grade 1+, recommandations SPLF de la réhabilitation respiratoire 2010). L’intensité des AP réalisées doit se faire au niveau du seuil de dyspnée du patient, déterminé lors d’une épreuve d’effort incrémentale. Sans poursuite sur le long terme des activités physiques, le bénéfice d’un programme de réadaptation à l’effort disparaît en 3 mois pour les capacités d’exercice et en 6 mois pour la qualité de vie.

 

 

8. Maladies ostéoarticulaires

8.1 : Effet de l’activité physique sur le risque d’ostéoporose

8.1.1 Effet de l’activité physique sur la masse osseuse

L’AP aurait un effet bénéfique dans l’établissement du pic de masse osseuse chez l’enfant et l’adolescent (il survient 6 mois à 18 mois après le pic de croissance staturale). La formation du tissu osseux est en effet régulée par des facteurs mécaniques, hormonaux et énergétiques et la sensibilité du tissu osseux aux contraintes mécaniques appliquées lors de la pratique serait plus élevée pendant la croissance, période pendant laquelle la vitesse du renouvellement osseux est particulièrement rapide.

8.1.2 Effet de l’AP sur le maintien de la masse osseuse

Si la pratique d’AP pendant la croissance permet d’atteindre un pic de masse osseuse plus élevé, la conservation de ce capital osseux à l’âge adulte constituerait un facteur de protection contre les fractures ostéoporotiques. En effet, le maintien de la masse osseuse à un moment donné de la vie serait déterminé par plusieurs facteurs modifiables dont l’AP.

 
8.1.3 Effet de l’activité physique chez la femme ménopauséeet chez le sujet âgé

L’AP aurait un effet bénéfique sur la DMO chez la femme ménopausée, chez laquelle elle pourrait ralentir la perte de DMO et chez le sujet âgé, et au-delà d’un bénéfice pour la masse osseuse, surtout l’AP entretiendrait la musculature et l’équilibre et diminuerait le risque de chute et de fracture.  Il faut noter que de nombreuses fractures, en particulier dans les populations plus âgées, sont consécutives à des chutes, elles même influencées par l'environnement et/ou liées à des causes telles que la détérioration de la fonction visuelle, de la force musculaire ou de l’équilibre. 

 

8.1.4 Recommandations spécifiques pour la santé osseuse

Les recommandations internationales en AP pour les enfants et adolescents soulignent l’importance d’inclure des activités permettant un renforcement osseux dans les 60 min d’AP quotidienne, au moins 3 jours par semaine.

Plus spécifiquement, chez l’enfant et l’adolescent, une pratique multi-activités semble nécessaire au moins 2 à 3 fois par semaine, intégrant des  activités à impacts d'intensité élevée, supérieures à celle de la vie quotidienne (course, sauts) et du renforcement musculaire pour la santé osseuse.

Tout au long de la vie, la pratique d’une AP régulière est nécessaire pour maintenir la masse osseuse ; le maintien de ce capital osseux pouvant constituer un facteur de protection contre les fractures ostéoporotiques : pour cela, il semble nécessaire de promouvoir des AP entraînant des impacts élevés (course, sauts, sports collectifs, etc.). Des AP de renforcement musculaire variés permettraient, chez la femme ménopausée, de limiter les risques d’ostéoporose et de fractures ostéoporotiques. Ces exercices peuvent être pratiqués dans le cadre d’AP de la vie quotidienne (montée d’escaliers, port de charge) ou de moments dédiés.

Chez la femme ménopausée et chez la personne âgée, une combinaison d’activités à impact (75 et 150 min en fonction de l'intensité) et de renforcement musculaire (résistance élevée) semble nécessaire, au moins  2 fois / sem.

 

8.2 : AP et ARTHROSE, LOMBALGIES, PATHOLOGIES RHUMATISMALES

L’AP ne prévient pas l’arthrose mais les études concordent pour conclure à une amélioration des capacités fonctionnelles et à une diminution des douleurs en améliorant l’amplitude des mouvements, notamment l’extension, et en favorisant un meilleur contrôle musculaire ayant des implications bénéfiques sur la réalisation des gestes de la vie quotidienne. L’activité physique n’est pas recommandée dans les périodes de poussée congestive mais est recommandée en période de rémission. Elle est également recommandée en prévention et le traitement des maladies ostéoarticulaires et dégénératives.

Le maintien d’un certain niveau d’activité physique est efficace contre les effets délétères de l’immobilisation sur la structure des ligaments et des tendons (qui s’exprime par une baisse du seuil de rupture, une perte d’élasticité aggravée par l’âge).

Les effets positifs de l’activité physique ont été démontrés vis-à- vis de la prise en charge de la lombalgie chronique (ce qui n’est en revanche pas retrouvé dans le cas de la lombalgie aiguë).

En ce qui concerne la pathologie rhumatismale, les bienfaits de l’activité physique sont prouvés, pour les syndromes inflammatoires, et tout particulièrement la polyarthrite rhumatoïde. Des résultats de même niveau de preuve ont été récemment rapportés pour la prise en charge de la fibromyalgie.

 

9. AP ET SANTE MENTALE

La pratique régulière d’activité physique modérée à intense exerce un effet protecteur vis à vis de la survenue du stress psychologique, de l’anxiété, les manifestations de dépression et la qualité de vie.

Des bénéfices sur la santé mentale sont observés dès les faibles niveaux de pratique.

En milieu professionnel, la promotion de l’activité physique constituerait l’intervention la plus efficace pour améliorer la santé mentale, le bien-être général et l’efficacité au poste de travail. Chez les personnes ayant un emploi sédentaire, la pratique permet de diminuer le stress perçu, le risque de dépression et de burnout.

 

10. AP ET VIEILLISSEMENT

10.1L’AP contribue à réduire le taux de chutes et le risque de chuter

Chez les personnes âgées vivant hors institution, les programmes reposant sur plusieurs types d’exercices, pratiqués en groupes, diminuent le taux de chutes de 29 % et le risque de chuter de 15 %. Ces derniers ont également montré leur efficacité lorsqu’ils sont réalisés individuellement au domicile de la personne, sous l’encadrement (au moins au départ) d’un kinésithérapeute ou d’autres intervenants formés pour ce genre d’exercices (Expertise INSERM 2015).

10.2 Les effets de l’AP sont multiples chez la personne âgée

Les personnes âgées qui consacrent du temps à l’activité physique ont une meilleure perception de leur santé en général, de leur vitalité et de leur condition mentale et physique. L’activité physique peut non seulement prévenir les chutes mais également améliorer et maintenir leur mobilité, leurs capacités fonctionnelles, leur vie sociale et leur qualité de vie (Expertise INSERM 2015).

L’AP joue un rôle bénéfique vis-à-vis de la prise en charge desmaladies dégénératives neurologiques (maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer).

 

 

11- RECOMMANDATIONS D’ACTIVITE PHYSIQUE EN PREVENTION PRIMAIRE POUR LES ADULTES

11.1 Activité physique

Deux grands types d’AP sont recommandés : les activités développant l’aptitude cardio-respiratoire et les activités de renforcement musculaire et d’amélioration de la souplesse. Ces activités sont complémentaires.

Les AP développant l’aptitude cardio-respiratoire(améliorant l’endurance) peuvent être facilement intégrées dans le comportement de vie (déplacements actifs à la marche, montée des escaliers, déplacements à vélo, etc.), ou réalisées dans le cadre d’activités sportives (course à pied, natation, vélo, aviron...).

Les paramètres à considérer sont les suivants :

                - au moins 30 min par jour, et au mieux, de 45 à 60 min d’activité physique d’intensité modérée. Le temps quotidien d’activité peut être fractionné en périodes de 10 min minimales. Des données récentes confirment l’efficacité d’un fractionnement de la durée totale d’AP quotidienne en périodes courtes inférieures à 10 min. Toute AP, quelle que soit sa durée peut être comptabilisée dans le bilan d’AP exprimé par jour.

Ces AP doivent être répétées si possible tous les jours, et au minimum 5 jours par semaine (pour arriver au minimum à 150 d’AP d’intensité modérée). Elles doivent au mieux être intégrées dans le comportement de vie, au quotidien ;

                - l’intensité des activités à visée cardiorespiratoire doit être modérée et élevée. Il est recommandé d’associer dans la journée, des activités modérées et des activités d’intensité élevée. L’intensité doit être adaptée aux caractéristiques individuelles et être ajustée en fonction des réponses physiologiques facilement perceptibles pour chaque individu comme une augmentation de la respiration, de l’excrétion sudorale et/ou de la pénibilité perçue (cf aussi tableau 1) ;

                Exercices d’intensité modérée :

                                - essoufflement modéré, conversation possible,

                                - transpiration modérée,

                                - échelle de pénibilité (OMS 4 à 6 sur 10).

                Exercices d’intensité élevée :

                                - essoufflement marqué, conversation difficile,

                                - transpiration abondante,

                                - pénibilité de (7 à 8 sur 10).

 

Les exercices de renforcement musculairepeuvent être réalisée avec ou sans matériel, ou au moyen d’équipements spécifiques.

- une séance type de renforcement musculaire doit comporter 8 à 10 exercices différents impliquant les membres supérieurs et inférieurs. Chaque exercice doit être répété 10 à 15 fois par série, et chaque série peut être répétée 2-3 fois.

- ils sont recommandés 1à 2 fois par semaine. Il conviendra de respecter 1 à 2 jours de récupération entre deux séances.

Les AP de renforcement musculaire doivent être d’intensité modérée afin de n’entraîner aucun accident musculaire.

 

11.2 Lutter contre la sédentarité

Les recommandations reposent sur 2 objectifs complémentaires : réduire le temps total quotidien passé en position assise et rompre les périodes prolongées passées en position assise par quelques minutes de mouvements (soit une minute toutes les heures ou 5 à 10 minutes toutes les 90 minutes, par exemple en marchant).

 

11.3 Comment atteindre ces recommandations ?

Comment augmenter la pratique d’AP ?

Les recommandations de pratique d’AP concernent tous les individus et en priorité les sujets inactifs, ayant un temps de sédentarité important.

Les patients sont encouragés à augmenter leur AP au quotidien (activités dites non structurées) en privilégiant les déplacements à pied, ou prendre le vélo plutôt que la voiture, les escaliers à la place de l’ascenseur etc… Une population peu active bénéficiera, sur le plan de nombreux paramètres de santé, d’une augmentation de l’AP des 24h en utilisant toutes les opportunités d’augmenter son activité (quelle que soit l’intensité de l’exercice).        

 

Comment limiter le comportement sédentaire ?

Ces objectifs peuvent être atteints de la façon suivante (chez soi, au travail, lors du temps de loisirs, etc.):

                - réduire le temps passé en position assise pour les activités qui sont modulables comme les temps de loisir, en particulier devant les écrans ;

                - rompre les longues périodes passées en position assise par une activité dynamique de type marche de quelques minutes (3 à 5) toutes les 90 à 120 min.

 

 11. 4 Précautions à prendre lors de la pratique

La reprise d’une activité physique ou sportive impose un certain nombre de précautions élémentaires. Afin de prévenir la survenue de pathologies de l’appareil locomoteur ou d’accident cardiovasculaire, une visite médicale auprès de son médecin traitant est fortement conseillée. Le caractère impératif de cette visite dépend des particularités individuelles (âge, antécédent de pratique d’AP et de maladies cardio-vasculaires, pathologies traumatiques connues de l’appareil locomoteur, facteurs de risques individuels, etc.). Elle est fortement recommandée après 35 ans chez les hommes et 45 ans chez les femmes. Cette visite médicale a un double objectif : dépister les sujets les plus exposés au risque de mort subite et vérifier l’état de l’appareil locomoteur. Elle est obligatoire pour tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition à partir de 12 ans.

 

11.5 Après la pratique

Un état de fatigue général, de douleurs musculaires, de lassitude est tout à fait normal dans les suites d’activités physiques de longue durée et/ou intenses, au regard des capacités physiologiques individuelles.

Des indicateurs individuels de tolérance de l’AP doivent être connus. Ils permettent de juger de la tolérance individuelle d’un programme général d’AP, supervisée ou de gestion individuelle. Ces signes qui constituent des signaux d’alerte, imposent un allègement de la pratique et une attention plus marquée sur le respect de périodes de récupération.

Les principaux sont les suivants :

                                - douleurs musculaires au réveil, et persistant au fil des jours ;

                                - sensation de fatigue générale persistant dans la journée, accompagnée d’une somnolence post-prandiale ;

                                - endormissement difficile, sommeil qualifié de mauvaise qualité ;

                                - alternance de périodes d’irritabilité et de périodes de prostration, etc.

 

11.6 Chez les enfants

Les recommandations diffèrent par rapport à l’adulte sur la durée et l’intensité : il s’agit de pratiquer régulièrement 60 minutes par jour d’activité physique de forte intensité et d’intégrer au moins 2 à 3 fois par semaine, des  activités à impacts d'intensité élevée, supérieures à celle de la vie quotidienne (course, sauts) et du renforcement musculaire pour la santé osseuse.

 

 

12. RECOMMANDATIONS D’ACTIVITE PHYSIQUE EN PREVENTION TERTIAIRE

En prévention tertiaire les principes sont les mêmes. Les recommandations doivent tenir compte de la pathologie, de ses contre-indications relatives et, si nécessaire, après avis du médecin spécialiste (oncologue pour l’AP pendant et après cancer, cardiologue après maladie cardiovasculaire…), l’AP doit être débutée très progressivement et de façon adaptée. Dans certains cas, l’AP structurée doit être supervisée par un professionnel de l'AP adaptée (APA) ou par un kinésithérapeute au moins pour la première partie de démarrage de l'AP si le patient est polymédiqué, déconditionné.

Cette prévention doit se concevoir dans le cadre d’une approche globale des modifications du mode de vie telle que les études d’intervention l’ont montré : une AP régulière et la limitation des activités sédentaires (temps passé assis), associées à une alimentation équilibrée.

L’AP fait partie de l’éducation thérapeutique.

Pour en savoir plus

ANSES “Actualisation des repères du PNNS - Révisions des repères relatifs à l’activité physique et à la sédentarité » Rapport d’expertise collective, fin 2015

Expertise collective INSERM. Activité physique. Contextes et effets sur la santé.  1-811. 2008.  Les Editions INSERM.

 

Références bibliographiques

 

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                Duclos,M., et al (2013) Physical activity and type 2 diabetes. Recommandations of the SFD (Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity working group. Diabetes Metab 39, 205-216.

                Ekelund,U., et al (2015) Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC). Am.J Clin.Nutr.101, 613-621.

                Expertise collective INSERM. Activité physique et prévention des chutes chez les personnes âgées.  2015 Les Editions INSERM

                Fong,D.Y., et al (2012) Physical activity for cancer survivors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 344, e70.

                Garcia-Aymerich,J., et al (2007) Effects of an integrated care intervention on risk factors of COPD readmission. Respir.Med. 101, 1462-1469.

            Gimeno-Santos,E., et al (2014) Determinants and outcomes of physical activity in patients with   COPD: a systematic review. Thorax 69, 731-739.

Hu,F.B., et al (2003) Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA 289, 1785-1791.

Ibrahim EM, Al-Homaidh A. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis:

meta-analysis of published studies. Med Oncol (2011) 28:753–765

Myers,J., et al (2002) Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N.Engl.J Med. 346, 793-801.

                Schmid,D. & Leitzmann,M.F. (2014) Television viewing and time spent sedentary in relation to cancer risk: a meta-analysis. J.Natl.Cancer Inst. 106.

             Schmid,D. & Leitzmann,M.F. (2014) Association between physical activity and mortality among breast cancer and colorectal cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Ann.Oncol. 25, 1293-1311.

            Umpierre,D., et al (2013) Volume of supervised exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review with meta-regression analysis. Diabetologia 56, 242-251.

            Wen,C.P. et al (2011) Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet 378, 1244-1253.

            Wing,R.R. & Phelan,S. (2005) Long-term weight loss maintenance. Am.J.Clin.Nutr. 82, 222S-225S.

                Wu,T. et al. (2009) Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only interventions for weight loss: a meta-analysis. Obes.Rev. 10, 313-323.

 

 

 



[1]L'effet de la sédentarité sur la mortalité a été étudié dans deux études de cohortes et deux méta-analyses. Une relation entre sédentarité et mortalité a été rapporté. Comme pour l'AP, une relation dose-effet semble exister : la mortalité augmenterait avec le temps passé dans des comportements sédentaires. Cette relation ne serait toutefois pas linéaire : plus le temps quotidien passé en position assise augmente, plus les conséquences sur la mortalité sont importantes.

 

[2]Le principal mécanisme dans le processus de reprise de poids est la diminution de la dépense énergétique par diminution du métabolisme de base (il dépend principalement de la quantité de masse musculaire, la relation entre ces deux paramètres étant linéaire). En limitant la perte de masse musculaire, l’AP peut avoir un rôle préventif sur la reprise de poids. 

D’autres mécanismes sont progressivement identifiés : ils mettent en jeu de façon coordonnée et interactive tous les acteurs de l’homéostasie énergétique (muscle, foie, adipocytes, cerveau, nutriments, peptides et hormones gastro-intestinales).

Chez l’adulte, lors d’un régime hypocalorique équilibré, la perte de poids correspond à 75 % de masse grasse et de 25 % de masse maigre. Ajouter une AP régulière (endurance ou renforcement musculaire) à la restriction calorique permet de préserver la masse maigre. Ainsi, si l’addition d’un programme de renforcement musculaire à une restriction calorique n’induit pas une perte de poids supérieure à celle liée à la restriction seule, elle permet de préserver la masse musculaire et donc le métabolisme de base. Une méta-analyse a montré que l’AP régulière réduisait le pourcentage de perte de poids lié à la masse maigre de 25 à 12 % chez des adultes des deux sexes. Les mêmes résultats ont été rapportés chez des sujets âgés (60-80 ans) obèses.

 

 

[3]La méta-analyse de Schmid et Leitzmann (2014) a porté sur 43 études observationnelles incluant au total 68936 cas de cancers. Les résultats mettent en évidence qu’un temps assis prolongé devant la TV ou toute autre activité sédentaire est associé avec un risque significativement augmenté de cancer du côlon et de cancer de l’endomètre (comparaison entre les sujets ayant le temps le plus important vs le plus faible : cancer du côlon RR= 1,54 (95% IC=1,19-1,98) pour le temps passé devant la TV, RR=1,24 (95% IC=1,09-1,41) pour le temps assis pendant le travail et RR=1,24 (95% IC=1,03-1,50) pour le temps de sédentarité total ; cancer de l’endomètre : RR=1,66 (95% IC=1,21-2,28) pour le temps passé devant la TV, RR=1,32 (95% IC=1,08-1,61) pour le temps de sédentarité total). Toute augmentation de 2h par jour du temps de sédentarité est associée à une augmentation statistique significative de 8% du risque de cancer du côlon et de 10% du risque de cancer de l’endomètre.

[4]Les deux méta-analyses publiées portant sur l’impact de l’AP dans sept cohortes prospectives de femmes porteuses d’un cancer du sein localisé et non évolutif (suivies plusieurs années après la fin du traitement), retrouvent une association entre l’activité physique démarrée après le traitement et le risque de décès par cancer du sein (RR = 0,66 [IC95% de 0,57 à 0,77] pour Ibrahim et al (2011)  ; RR = 0,72 [IC95% de 0,60 à 0,85] pour (Schmid 2014), le risque de décès toutes causes confondues (RR = 0,59 [IC95 de 0,53 à 0,65] pour (Ibrahim et al 2011); RR = 0,52 [IC95% de 0,42 à 0,64] pour (Schmid et al 2014) et le taux de rechute du cancer (RR = 0,76 [0,66-0,87]) (Ibrahim et al 2011). Le bénéfice en termes de survie globale à 5 et à 10 ans est alors de 4 à 6 %. Ce gain de survie en cas de pratique de l’AP au décours des soins pour cancer du sein existe en analyse multivariée intégrant les facteurs pronostiques classiques tels que l’âge, le stade tumoral, la présence de récepteurs hormonaux, le lieu de résidence, l’alcoolisme ou le tabagisme, l’IMC, le statut hormonal de la patiente et de la tumeur.

 

[5]Un modèle de multi-régression prenant en considération de nombreuses co-variables (consommation de tabac, d’alcool, existence d’un diabète, etc.)permettait de montrer que la pratique régulière d’une AP modérée à intense minimisait l’altération du VEMS liée à l’avancée en âge mais uniquement chez les sujets fumeurs. De plus, les sujets actifs (AP modérée à élevée) avaient un moindre risque de BPCO que ceux au plus faible niveau d’activité (OR = 0,80, IC95% = [0,65 -0,98]). Pour la prévention de survenue de BPCO, la part attribuable à la pratique régulière de l’AP (AP modérée à intense) a été évaluée à 21%.

 

ANNEXE 1: UE 8 ITEM  253 (voir aussi objectifs ITEMs liés : UE8 ITEMs 246 -248)

Les besoins nutritionnels du sportif

Dr Michel GUINOT* Dr Anne FAVRE-JUVIN, M DUCLOS**

 

*Praticiens hospitaliers, Pôle Thorax et Vaisseaux, Clinique de Physiologie sommeil exercice Unité médicale Sports & Pathologies. CHU de Grenoble

**Professeur des Université, Praticien hospitalier Service de Médecine du Sport et des Explorations FonctionnellesCHU de Clermont Ferrand

 

1. Introduction

 

L’alimentation du sportifdoit compenser les dépenses énergétiques dues au métabolisme de base et à l’effort. Le régime alimentaire optimal peut se définir comme celui qui fournit les nutriments nécessaires, le maintien des fonctions de l’organisme, la réparation des tissus et la réfection des stocks d’énergie pour les efforts suivants. Chez l’enfant et l’adolescent, il doit également fournir les apports énergétiques nécessaires à la croissance.

Ainsi, la ration alimentaire devra être augmentée sur le plan quantitatif chez le sportif, adaptée à la durée et l’intensité des efforts mais maintenue sur le plan  qualitatif tant chez le sportif de loisir, le sportif de compétition ou même le sportif de haut niveau. Chez le compétiteur, elle permettra d’optimiser la performance, en particulier dans les sports d’endurance.

D’une manière générale, les gens actifs comme les sportifs n’ont pas besoin de compléments alimentaires si leur régime alimentaire est équilibré, sauf dans des cas particulier où ils n’ont pas accès à une nourriture variée (compétition dans certaines régions du monde, isolement géographique, conditions extrêmes.

 

2. Dépenses et apports énergétiques chez le sportif

Les dépenses énergétiques concernent comme chez tout individu :

·Le métabolisme de base, soit l’énergie minimale requise pour que les fonctions vitales soient maintenues en état d’éveil. Il dépend de la surface corporelle, du sexe (plus important chez l’homme que chez la femme) et de l’âge (diminution du métabolisme de base après la fin de la croissance). Il représente environ les 2/3 de la dépense énergétique d’un sujet actif ou sportif.

 

·L’assimilation dynamique spécifique des aliments, maximum 1 heure après le repas qui est due à la stimulation métabolique engendrée par la digestion (il est plus important pour les repas riches en protéines). Elle est en moyenne de 10 % du métabolisme de base.

 

·Les dépenses liées à la thermorégulation :

Ces dépenses sont faibles dans les pays occidentaux.

Le climat chaud augmente les dépenses énergétiques de 5 à 20 %,

L’ambiance froide peut doubler les dépenses énergétiques mais cela dépendra de l’adiposité du sujet. Ainsi, il faudra prendre en compte, les efforts réalisés en ambiance froide (sports extérieurs en hiver, sports aquatique) entraînent une augmentation de la dépense énergétique.

 

·Les dépenses liées à la thermorégulation

L’activité physique représente 10 à 30% de la dépense énergétique journalière selon niveau d’activité physique réalisée durant les activités de la vie quotidienne et professionnelles.

Chez le sportif, la dépense énergétique induite par l’effort musculaire peut doubler ou tripler en particulier dans les disciplines d’endurance (activité intense et prolongée). Lesactivités sportives peuvent être classées selon les dépenses énergétiques supplémentaires qu’elles entraînent, celles-ci étant modérées voire faibles dans les sports d’adresse ou de précision, à très élevées dans les compétions d’ultra endurance, intermédiaire dans les sports de force de vitesse ou les sports collectifs.

 

3.      Nature et mise en réserve des substrats utilisés

Les substrats utilisés par le muscle pour fournir de l’énergie sont essentiellement le glucose et les acides gras(les protéines étant très peu utilisées).

La répartition de leur utilisation dépend de l’intensité de l’effort, plus celui-ci est intense plus le glucose est utilisé.

Le glucose est le « carburant » ayant le meilleur rendement énergétique. Il est stocké dans les myocytes sous forme de glycogène (environ 15 g/kg de muscle). Ces stocks sont épuisables plus ou moins rapidement en fonction de l’intensité, contrairement aux stocks d’acides gras situés dans les adipocytes ou les myocytes sous forme de triglycérides.

L’entraînement augmente les stocks de glycogène musculaire si une l’alimentation est suffisamment riche en glucides. Il permet également d’épargner l’utilisation musculaire du glucose[1].

Le muscle peut également utiliser le glucose circulant. Il est produit essentiellement par la glycogénolyse hépatique durant l’effort dont le rôle est de maintenir la glycémie constante.

 

4.      Les besoins hydriques, en sels minéraux et vitamines

4.1. L’eau

L’apport d’eau conseillé chez l’homme est un minimum de 2,5 litres : 1 litre par les aliments et 1,5 litres par la ration hydrique pour couvrir les pertes journalières qui sont de 1,5 litres par les urines, 350 ml par les poumons, 500 ml par la sueur et 100 ml dans les selles.

Mais le besoin d’eau à l’effort peut être 5 à 6 fois plus important et d’autant plus que la température est élevée car la sudation est un mécanisme efficace de thermorégulation.

L’état de déshydratation peut avoir des répercussions sur la performance mais peut surtout mettre en danger la santé du pratiquant, en particulier en ambiance thermique chaude et humide.

L’hydratation devra être régulière en compétition, à l’entraînement et pendant la période de récupération de manière à compenser les pertes hydriques.

 

4.2. Les minéraux

Une alimentation variée et équilibrée ne doit pas comporter de carence aussi bien en sels minéraux qu’en vitamines chez un sujet actif. L’équilibre sodium potassium est important car il régule la quantité d’eau dans l’organisme et maintien l’équilibre acido-basique, la stabilité de la pression artérielle. L’apport journalier en potassium est de 3 à 5 g par jour est en général couvert par les apports habituels. En ce qui concerne le sodium, l’apport habituel est de 5 à 15 g par jour, il est en général bien couvert par les apports, cependant lors des épreuves longues, supérieures à 3 heures, si l’hydratation est importante et la température élevée, il faut supplémenter en sels (1 pincée et demie par litre d’eau).

Par contre, il peut exister des carences dans certains oligoéléments chez le sportif, comme dans la population générale :

·Du fer,

Les besoins en fer peuvent être augmentés durant la reprise de l’entraînement. Une carence martiale peut alors s’installer dans les périodes ou l’hématopoïèse est particulièrement sollicitée (adolescence, séjour en altitude), ou lorsqu’il existe des saignements occultes (digestifs ou urinaires). Ce risque est supérieur chez la sportive en raison des pertes gynécologiques. On veillera à ce que les sportifs qui ont une alimentation trop végétarienne aient des apports de viande rouge insuffisant.

Lorsqu’il existe une carence martiale constituée une supplémentation est nécessaire de même que la recherche d’un saignement surtout chez le sportif.

·  Du calcium, les besoins sont de 1 200 mg par jour et ne sont souvent pas couverts par les apports en particulier, chez l’enfant et l’adolescent. Le calcium est essentiel dans la contraction musculaire et la constitution du squelette.

·  Le magnésium, les besoins de 400 mg à 600 mg par jour qui là aussi ne sont pas, en général, couverts par l’alimentation comme d’ailleurs dans la population des non-sportifs. Les pertes sont augmentées par la sudation, en particulier pour les exercices courts et intenses. Il y a également augmentation des pertes urinaires.

 

4.3. L’équilibre alimentaire est essentiel

On met en évidence les mêmes erreurs chez les sportifs que chez les sédentaires (excès de lipides et de sucres simples, pas assez de fibres, de sels minéraux et vitamines).

·Les glucides doivent représenter 55 à 60 % des calories totales avec une large place pour les glucides complexes et seulement 10 à 12 % pour les sucres simples. En période d’entraînement intensif la ration glucidique pourra comprendre 70% des apports énergétiques totaux (jusqu’à 6 à 7 g de glucides par kilo de poids).

·Les lipides doivent représenter 28 à 35 % des calories totales avec un équilibre entre les différents acides gras semblable à celui de la population générale.

·Les apports protidiques ne doivent pas dépasser 1,5g à 1.8g/ kilogramme y compris lors des entraînements visant à prendre de la masse musculaire. Au-delà ils ne sont pas assimilés par les muscles.

·  Les besoins en vitamines, sels minéraux et oligo-éléments sont couverts par une alimentation variée et équilibrée.

Toutefois, on surveillera plus particulièrement le fer (abats, viande rouge, coquillages), le calcium (4 portions de lait ou produit laitier/jour), le magnésium (fruits secs, oléagineux, chocolat), la vitamine C (2 à 3 fruits crus/j).

On conseillera une alimentation basée sur une alimentation la moins raffinée au profit d’aliments nutritionnellement plus riches (céréales complètes, crudités, produits laitiers frais...).

Quand demander une évaluation nutritionnelle et hormonale ?

Au cours du suivi, le meilleur indicateur de l’équilibre alimentaire est l’évolution du poids.

Chez l’adulte sportif comme chez le non sportif, le poids doit rester stable. Les tendances du sport moderne sont à l’optimisation des dimensions corporelles en fonction de la discipline sportive avec, d’un côté des prises de masse corporelles dans les sports collectifs avec impact et de musculation (rugby, hockey sur glace, hand ball, culturisme,..) et, de l’autre, des pertes de poids volontaires pouvant dépasser 10% de la masse corporelle dans les sports à catégorie de poids, à visée esthétique ou d’endurance.

Dans le premier cas, certains sportifs développent des obésités qui font le lit probable de maladies cardiovasculaires ultérieures (exemple des défenseurs dans le football américain). Un bilan métabolique (lipidique et glucidique) peut être demandé surtout s’il existe des antécédents familiaux.

Dans le second, des troubles du comportement alimentaires peuvent être induits ainsi que des états d’épuisement car il existe des pertes musculaires associées à la perte de poids. Dans ces cas un bilan hormonal (axe gonadotrope et somatotrope) et nutritionnel sont nécessaires



[1]Il peut exister un risque d’hypoglycémie sur les efforts prolongés et intenses

 

ANNEXE 1: UE 8 ITEM  253(voir aussi objectifs ITEMs liés : UE8 ITEMs 246 -248)

ENCADRE : Eléments influençant la dépense énergétique durant l’effort musculaire

La dépense énergétique à l’effort va dépendre:

·De l’intensité de l’effort, plus l’effort est intense, plus il y aura d’utilisation des glucides. Plus l’effort sera faible, plus il y aura utilisation des lipides).

·De la durée de l’effort, plus l’effort sera long, plus il y aura utilisation importante des lipides.

·Du niveau d’entraînement. L’entraînement améliore le rendement énergétique et favorise l’utilisation des lipides

·Du régime alimentaire des jours précédents, Un régime hyper glucidique peut permettre une utilisation des glucides plus importante. Inversement le jeun ou le régime lipido-protidique va diminuer l’utilisation des glucides.

·De la température extérieure. L’ambiance froide favorise l’utilisation des acides gras. Les efforts réalisés en ambiance aquatique tempérée augmente les dépenses de thermorégulation.

ANNEXE 1: UE 8 ITEM  253 (voir aussi objectifs ITEMs liés : UE8 ITEMs 246 -248)

Encadré 2:  Surveillance médicale réglementaire des sportifs de haut niveau ou inscrits dans des parcours d’excellence sportive (article A231-3 et 4 du code du sport).

 

Pour être inscrit sur la liste des sportifs de haut niveau ou sur celle des parcours d’excellence sportive, il est indispensable d’avoir fait l’objet d’examens médicaux dont la nature est précisée par un arrêté des ministres chargés de la santé et des sports. Les résultats sont transmis au sportif et à un médecin désigné par la fédération.

Les examens ci-dessous doivent être réalisés dans les six mois qui précèdent la première inscription sur ces listes.

 

1° Un examen médical réalisé, selon les recommandations de la Société française de médecine du sport et des autres sociétés savantes concernées, par un médecin diplômé en médecine du sport ;

2° Une recherche par bandelette urinaire de protéinurie, glycosurie, hématurie, nitrites ;

3° Un électrocardiogramme standardisé de repos avec compte rendu médical ;

4° Une échocardiographie transthoracique de repos avec compte rendu médical ;

5° Une épreuve d’effort d’intensité maximale (couplée, le cas échéant, à la mesure des échanges gazeux et à des épreuves fonctionnelles respiratoires) réalisée par un médecin.

6° Un examen dentaire certifié par un spécialiste ;

7° Un examen par imagerie par résonance magnétique du rachis cervical, dans le but de dépister un canal cervical étroit, pour les disciplines suivantes :

? Football américain ;

? Plongeon de haut vol ;

? Rugby à XV (uniquement pour les postes de première ligne à partir de 16 ans) ;

? Rugby à XIII (uniquement pour les postes de première ligne).

 

Une information des sportifs est à prévoir lors de l’examen médical quant au risque de développer ou d’aggraver (si préexistant) :

? Un canal cervical étroit lors de la pratique des disciplines citées au 7° ;

? Des pathologies du rachis lombaire, notamment une lyse isthmique avec ou sans spondylolisthésis lors de la pratique de certaines disciplines.

 

Non contre-indication à la pratique sportive (Sport à haut risque médical : Articles A231-1et 2 du code du Sport)

Pour certaines disciplines sportives*,un examen médical approfondi et spécifique est nécessaire en vue d’obtenir une première licence sportive.

Les qualifications / diplômes que doivent posséder les médecins amenés à réaliser les examens dans ces disciplines sont précisés par le règlement préparé par la commission médicale de chaque fédération sportive concernée.

Le certificat nécessaire est subordonné au règlement préparé par la commission médicale de chaque fédération sportive concernée.

Les disciplines concernées sont les suivantes:

·                     Sports de combat pour lesquels la mise « hors de combat » est autorisée ; 

·                     Alpinisme de pointe ; 

·                     Sports utilisant des armes à feu ; 

·                     Sports mécaniques ; 

·                     Sports aériens, à l'exception de l'aéromodélisme ; 

·                     Sports sous-marins. 

 

ANNEXE 1: UE 8 ITEM  253 (voir aussi objectifs ITEMs liés : UE8 ITEMs 246 -248)

ANNEXE 2  LA VISITE MEDICALE DE NON-CONTRE-INDICATION

Dr Michel GUINOT* Dr Anne FAVRE-JUVIN, M DUCLOS**

 

*Praticiens hospitaliers, Pôle Thorax et Vaisseaux, Clinique de Physiologie sommeil exercice Unité médicale Sports & Pathologies. CHU de Grenoble

**Professeur des Université, Praticien hospitalier Service de Médecine du Sport et des Explorations FonctionnellesCHU de Clermont Ferrand

 

Introduction et cadre réglementaires :

 

La visite de non-contre-indication à la pratique du Sport est une disposition réglementaire (art. L. 231-2 du Code du sport alinéa 1 à 4) qui stipule que l’obtention ou le renouvellement d’une licence sportive permettant la participation aux compétitions ou aux activités organisées par une fédération sportive [1]est subordonnée à la délivrance d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de la discipline sportive concernée. La qualité de docteur en médecin suffit pour réaliser ce certificat saut pour les sports à haut risque médical et les sportifs de haut niveau (voir encadrés).

Le législateur fixe ainsi un objectif principal pour cette consultation qui est de repérer les pathologies sous jacentes susceptibles d’être aggravées par la pratique sportive en menaçant non seulement l’intégrité physique du pratiquant, mais aussi celle de ses partenaires ou adversaires voire du public. Les contre-indications vont varier en fonction de la discipline sportive, de l’intensité de la pratique et du type de pathologie concernée. La liste des principales contre-indications sont listées dans le tableau 1.

Cette visite peut également avoir des objectifs de santé individuelle tels que :

 

·         Evaluer la tolérance et l’adaptation de l’individu à la pratique sportive notamment chez l’enfant ou adolescent ayant une pratique intensive et chez le sportif ayant une pathologie sous jacente.

·         Dépister une pathologie intercurrente

·         Vérifier que les apports énergétiques sont adaptés à la dépense énergétique en cas de pratique intensive

·         Repérer des conduites à risque notamment chez l’adolescent ou l’adulte jeune sportif (troubles du comportement alimentaires, conduites dopantes….)

 

 

Principes de la démarche médicale :

Elle doit être basée sur une anamnèse et un examen clinique qui seront orientés en fonction de la discipline sportive pratiquée, de l’âge du sportif et du niveau de pratique.

Des examens complémentaires seront demandés s’il existe des symptômes à l’effort ou un doute sur une anomalie à l’examen clinique, d’autant plus que le niveau d’activité requis par la discipline sportive ou l’intensité de la pratique seront importants.

  1. Orienter l’examen en fonction des contraintes physiques, psychologiques et environnementales d’une discipline sportive :

Chaque discipline sportive sollicite le système cardiorespiratoire, squelettique, métabolique et psychologique de façon plus ou moins importante et spécifique. La visite de non-contre-indication devra idéalement vérifier l’intégrité des systèmes les plus contraints[2] par une discipline sportive donnée.

  1. Sport à haute intensité : Sollicitant le système cardio-circulatoire mais aussi métabolique dans les épreuves d’endurance et d’ultra endurance.
  2. Sports de pleine nature réalisés dans des conditions extrêmes (thermiques, hyperbare, hypoxie) contraignant le système cardiorespiratoire.
  3. Sports d’opposition, de combat ou à haute énergie cinétique : Risque de traumatismes parfois sévères important
  4. Sports à catégorie de poids, à visée esthétique ou d’endurance : Peuvent entraîner des restrictions alimentaires source de ralentissement de la croissance chez l’enfant et des risque métaboliques dans les épreuves prolongées en cas de déficit énergétique.

L’anamnèse devra préciser au minimum le mode de pratique (compétition ou loisir), les modalités d’entraînement (nombre de séances hebdomadaires et leur intensité) et le niveau de pratique (ancienneté, niveau de compétition).

 

  1. Orienter l’examen en fonction de l’âge du sportif :
    1. Chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune se sont essentiellement les cardiomyopathies à potentiel arythmogènes et maladies du tissu conjonctif vasculaire qui constituent des contre-indications définitives en raison du risque potentiellement létal.

Certains atteintes squelettiques en particulier au rachis (scolioses, spondylolysthésis, discopathies érosives) devront être évaluées car elles sont peuvent être évolutives et contre-indiquer certains sports s’ils sont pratiqués intensivement.
Une attention particulière sera portée à l’examen de la courbe de croissance qui peut être altérée chez certains enfants par déséquilibre énergétique (sports à visée esthétique, à catégorie de poids ou d’endurance). Une contre-indication temporaire pourra alors être nécessaire dans certain cas.

  1. Chez l’adulte après 40 ans

La compétition est souvent un loisir mais certains sportifs continuent de pratiquer intensivement. Par ailleurs, les épreuves d’endurance de masse sont surtout pratiquées par des sportifs peu entraînés. Quoi qu’il en soit le problème principal réside dans le dépistage d’une maladie coronarienne qui est responsable de la plupart des événements mortels à l’effort.

 

  1. Réaliser l’examen cardiovasculaire chez le sujet jeune :

L’anamnèse recherchera principalement :

·         Des signes fonctionnels qui doivent attirer l’attention :

Dyspnée d’effort inhabituelle (difficulté dans activités peu intenses), malaises ou syncopes (surtout durant l’effort, palpitations

·         Des antécédents d’événements cardiaques ou circulatoires gravesdans la famille proche (parents, collatéraux) chez des sujets jeunes (avant 40-50 ans).

Cet entretien sera complété par la recherche de plaintes douloureuses de l’appareil locomoteur.

 

L’examen recherchera :

·         Un souffle cardiaque : auscultation soigneuse, en position allongé et assise, avec des manœuvres cardio freinatrices permettant de reconnaître son caractère anorganique (intensité faible, systolique, variabilité selon les cycles cardiaques ou la position, non irradiant).

·         Une asymétrie des pouls (membres inférieurs versus membres supérieurs) ou asymétrie de pression artérielle aux membres supérieurs faisant suspecter une malformation vasculaire.

·         Un souffle sur les trajets artériels

L’examen cardio circulatoire sera complété par un examen morphostatique (déformation thoracique, rachidienne, développement asymétrique (haut versus bas du corps) et anthropométrique (au minimum poids, taille, indice de masse corporelle avec vérification de la courbe de croissance et de la maturité pubertaire chez l’enfant ou l’adolescent).

L’examen ostéoarticulaire sera orienté en fonction des plaintes du sportif.

Chez la jeune femme ou l’adolescente pratiquant de manière intensive, la recherche d’une anomalie du cycle menstruel (aménorrhée, oligo ou spanioménorrhée) sera systématique dans le but de mettre en évidence un déficit énergétique, surtout dans les disciplines d’endurance, à catégorie de poids ou à visée esthétique ou lorsque les données anthropométriques suggèrent une maigreur.

 

  1. Réaliser l’examen cardiovasculaire chez le sportif de plus de 40 ans[3] :

L’objectif de cet entretien est de repérer les sujets à risque d’événement coronarien élevé. L’anamnèse sera identique à celle du sujet plus jeune (centrée sur les antécédents familiaux d’événement coronariens précoces) complétée par l’évaluation des facteurs de risques cardiovasculaires.

Des abaques comme le « score Risk » ou le « score de Framingham » peuvent être utiles pour bien évaluer le risque cardiovasculaire.

L’entretien sera complété par un examen vasculaire (pouls périphérique et pression artérielle) et des mesures anthropométriques (poids, taille, indice de masse corporelle, tour de taille).

  1. Prescription des examens complémentaires :
  2. Faut-il réaliser des examens à titre systématique ?

En dehors des examens complémentaires qui doivent être réalisés à titre réglementaire chez le sportif de haut niveau (voir encadré), il n’existe pas de consensus formel sur la nécessité de réaliser des examens chez le sujet asymptomatique avec un examen normal et sans antécédents familiaux particuliers notamment cardiovasculaires. Cette interrogation concerne essentiellement l’électrocardiogramme de repos qui peut être réalisé au cabinet médical. Cependant le rapport bénéfice/coût de cet examen est effectivement faible pour détecter des pathologies rares chez des sujets sains en apparence.

Toutefois, la société européenne de cardiologie et le comité international olympique recommandent la pratique systématique d’un électrocardiogramme de repos à partir de 12 ans, cet examen étant pertinent pour repérer un pourcentage élevé de cardiomyopathies arythmogènes impliquées dans les morts subites à l’effort.

La décision de réaliser ou non cet examen relève donc du libre arbitre du médecin. Il nous parait raisonnable de pratiquer systématiquement cet examen chez le sportif jeune qui pratique en compétition une discipline qui sollicite intensivement l’appareil cardiocirculatoire.

 

  • Examens orientés par l’anamnèse ou l’examen clinique :

Dès qu’il existe une anomalie à l’examen clinique ou des symptômes à l’effort des examens complémentaires doivent être réalisés avant la signature du certificat, surtout s’ils concernent le système cardiocirculatoire et si le sport pratiqué le sollicite de façon intense.

Par exemple, si le médecin hésite sur l’organicité d’un souffle, l’échocardiographie doit être prescrite de façon large.

Chez le sujet plus âgé, l’épreuve d’effort devra être réalisée systématiquement chez le sportif asymptomatique avec au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire (recommandations des sociétés nationales et européennes de cardiologie), d’autant plus que le sportif reprend une activité. Chez le sportif symptomatique, cette épreuve sera réalisée au même titre que l’échocardiographie pour explorer un symptôme.

D’une façon plus générale, les examens complémentaires relèvent de la démarche médicale habituelle dès lors qu’une anomalie est repérée à l’examen clinique, que le sportif est symptomatique ou que le médecin suspecte une mauvaise tolérance  de la pratique sportive.

 

  1. Rédaction du certificat médical de non-contre-indication

La rédaction du certificat médical de non-contre-indication peut engager la responsabilité pénale du médecin s’il survient des problèmes de santé grave chez un sportif.

Il doit donc être rédigé avec précision et prudence.

Il doit nommer les sports qui sont autorisés en compétition.

En cas de doute sur une contre-indication il est préférable attendre les résultats d’un examen complémentaire ou d’un avis spécialisé avant de signer le certificat.

En cas de doute sur une contre-indication, l’avis collégial de la commission médicale de la fédération concernée peut être demandé. Un courrier doit être adressé au président de la commission médicale de la fédération concernée (en principe il s’agit du médecin fédéral national).

Un modèle de rédaction est proposé ci-après :

 

Je soussigné (e),   docteur en médecine, certifie après examen du      , que

 

 

                   Mr, Melle xxx,

                   né(e) le

 

ne présente pas de contre-indications apparentes à la pratique

 

                   de l’athlétisme, du Cyclisme …. en compétition

 

Fait à  , le 13/11/2015


Bibliographie complémentaire :

Médecine du Sport pour le praticien

P Rochcongar, D Rivière, H Monod, R Amoretti, J Rodineau

5ème édition Masson, 592 pages

 

36th Bethesda Conference:

Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities

BJ. Maron and DP. Zipes,

Journal of American College of Cardiology, 2005; vol 45: pages 1314 – 75

9



[1]Les fédérations sportives sont des associations qui organisent la pratique d’une ou plusieurs activités sportives. Elles délivrent une licence à leurs adhérents pour accéder aux manifestations qu’elles organisent (Art L 131 et suivants du code du sport). Le certificat de non-contre-indication n’est pas obligatoire pour pratiquer une activité à caractère sportif qui ne relève pas du champ des fédérations (centres de loisirs, centres de remise en forme, etc...).

[2]Une même discipline peut entraîner des contraintes multiples (par exemple cardiovasculaires, métaboliques, et squelettique dans les discipline d’endurance en athlétisme

[3]Cet âge est donné à titre indicatif mais pourra être avancé chez les sujets avec plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires et décalé à l’âge de la ménopause chez la femme.

Tableau I : Principales contre-indications à la pratique du Sport en compétition[1]

 

Catégories

Type de Sport

Pathologies cardiaques et vasculaires [2]

 

La plupart des disciplines sollicitant le système cardiovasculaire (fréquence cardiaque et pression artérielle) de façon intense.

Disciplines réalisées en condition hyperbares ou hypoxiques

Pathologie respiratoires obstructives ou parenchymateuses[3]

Surtout disciplines réalisées en conditions hyperbare ou en conditions hypoxiques (altitude)

Pathologies ORL évolutives

Surtout disciplines sportives en conditions hyperbare

Troubles de la coagulation congénitaux ou acquis (traitement anticoagulants)

Organes uniques (rein, œil, testicule)

Sport à risques de chutes ou de collision à vitesse élevée (sports mécaniques, cyclisme, ski alpin, Sports aériens, Sports collectifs avec contacts importants, sports de combat)

Risque d’altération de la vigilance :

  • Epilepsie non équilibrée
  • Narcolepsie
  • Diabète insulinodépendant

Disciplines pour laquelle la perte de vigilance entraîne la mise en danger du pratiquant, des partenaires, adversaires ou du public (Sports mécaniques, Sports aériens, Cyclisme sur route, escalade,

Risques de transmission de maladie infectieuse :

  • Traitements immunosuppresseurs en cours
  • Certaines biothérapies ayant des effets immunosuppresseurs (antiTNF, IL6,…)
  • Chambres d’injection
  • VIH

 

Sports en milieux aquatiques (piscine, eaux vives)

Sports de contact avec risque de saignement pour le VIH

Risque de fractures pathologiques (hors cancers) :

  • Matériel d’ostéosynthèse récemment mis en place pour consolidation d’un foyer osseux[4]
  • Ostéopathies congénitales

Sport à risques de chutes ou de collision à vitesse élevée et faible (sports mécaniques, cyclisme, ski alpin nordique et sports de glace, Sports aériens, Sports collectifs avec contacts et impact osseux, sports de combat)

Risques de troubles métaboliques :

  • Diabète insulino-traité
  • Insuffisance surrénalienne congénitale, acquise ou sous corticothérapie

Risque d’hypoglycémie à apprécier dans les sports avec des temps de compétition prolongés.

Risque d’insuffisance surrénalienne aiguë en cas d’intervention chirurgicale ou d’accident hémorragique après un traumatisme sévère

Traitements médicamenteux :

  • Produits dopants[5],[6]
  • Traitement immunosuppresseurs (Cf. supra)
  • Médicament entraînant des troubles ioniques (hypo/hyperkaliémie)

Les sports avec des temps de compétition prolongés, d’autant plus qu’ils sont effectués en condition de chaleur devront être évités

 

 



[1]Certaines contre-indications peuvent être définitives et dépendent de la discipline sportive concernée.

Le plus souvent ce sont des contre-indications temporaires après consolidation de l’affection ou suppression d’un traitement.

[2]Certaines disciplines sportives peuvent être autorisées. Des précisions sont données dans la conférence de Bethesda ou par la société européenne de cardiologie

[3]En général, ces affections ne sont pas compatibles avec les disciplines qui impliquent des débits ventilatoires élevés car mal tolérés.

[4]L’avis chirurgical est généralement donné.

[5]La loi relative à la protection de la santé du sportif et à la lutte contre le dopage interdit de délivrer un certificat de non-contre-indication à un sportif pour lequel un dopage est constaté

[6]Lorsqu’un médicament faisant partie de la liste des interdictions doit être prescrit à un sportif une demande d’autorisation d’utilisation thérapeutique peut être faite (renseignements www.afld.fr)

 

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