Poly2016-Item 239 – UE 8 Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens

 

Objectifs pédagogiques
Diagnostic des goitres, des nodules thyroïdiens et des cancers thyroïdiens.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
 
 

Goitre

I. Prérequis

L'unité fonctionnelle de la thyroïde est la vésicule thyroïdienne (ou follicule thyroïdien) qui assure la production et le stockage des iodothyronines. De plus, sous la membrane basale des vésicules, se localisent les cellules C d'origine neuro-ectodermique qui synthétisent la calcitonine.
La cellule thyroïdienne est polarisée. Au pôle basal, la membrane cellulaire exprime d'une part le récepteur de la TSH, d'autre part le symporteur de l'iodure, lequel, grâce au couplage de l'iode à celui du sodium, permet le transport intracellulaire actif de l'iode, à la fois contre un gradient de concentration et contre un gradient électrochimique.
Proche de la membrane apicale, au contact de la colloïde, interviennent la thyroperoxydase (TPO) et le système générateur d'H2O2, qui contribuent à l'organification de l'iode et à la synthèse hormonale ; au sein de la colloïde, la thyroglobuline (Tg) constitue le site de stockage des iodothyronines T4 et T3.
La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert un apport suffisant en iode : les besoins sont évalués à 150 ?g par jour chez l'adolescent et l'adulte ; ils sont doublés chez la femme enceinte et allaitant.
La croissance de la thyroïde est sous la dépendance de la TSH et d'autres facteurs de croissance (IGF-1, insuline…). En situation de carence iodée, la sensibilité à l'action trophique de la TSH est accrue.
 

II. Définition

On désigne sous le nom de goitre toute hypertrophie de la thyroïde. On convient de parler de goitre :
  • cliniquement lorsqu'à la palpation la surface de chacun des lobes excède celle de la dernière phalange du pouce ;
  • en échographie lorsque le volume thyroïdien (évalué par la somme de chacun des lobes : hauteur × largeur × épaisseur × 0,52) excède :
    • 16 cm3 chez l'adolescent ;
    • 18 cm3 chez la femme adulte ;
    • 20 cm3 chez l'homme.
Les goitres peuvent être congénitaux ou acquis, diffus ou localisés, normo-, hypo- ou hyperfonctionnels, bénins ou malins. L'évaluation d'un goitre se doit de répondre à cette quadruple interrogation.


III. Évaluation

A. Clinique

Les goitres sont remarqués par le patient ou l'entourage, ou découverts lors de la consultation.
 
On précise l'ancienneté des signes, les antécédents familiaux de maladie thyroïdienne.
L'hypertrophie est de degré variable :
  • hypertrophie simplement palpable, mobile lors de mouvements de déglutition ;
  • hypertrophie visible le cou en extension ;
  • hypertrophie visible à distance.
On recherche :
  • une gêne fonctionnelle ;
  • des signes de compression : trachéale, récurrentielle, oesophagienne, veineuse (cf. infra) ;
  • des signes de dysfonction thyroïdienne ;
  • des adénopathies palpables.

B. Biologie

La mesure de la TSH est indispensable :
  • sa valeur normale conforte l'impression clinique d'euthyroïdie ;
  • une valeur accrue suggère un déficit de la production thyroïdienne ;
  • une valeur basse est en faveur d'une imprégnation excessive en hormones thyroïdiennes.
Autres explorations :
  • en cas d'anomalie de TSH, la mesure de T4 quantifie l'importance de la dysfonction hormonale ;
  • en cas d'accroissement de TSH se justifie la détection d'une auto-immunité antithyroïdienne par la mesure d'anticorps anti-TPO et d'anti-Tg (à réaliser seulement en cas de négativité des anti-TPO) ;
  • la mesure de la thyroglobuline est sans intérêt et ne doit pas être effectuée : sa valeur s'accroît du seul fait de l'augmentation du volume thyroïdien et de l'éventuelle dysfonction.

C. Échographie de la thyroïde

L'échographie de la thyroïde quantifie les dimensions de chaque des lobes et de l'isthme, ce qui permet le calcul du volume.
Elle précise l'aspect ordinairement isoéchogène du parenchyme (figure 16.1) ou détecte un aspect hypoéchogène, légèrement hypervasculaire en faveur de la thyroïdite.
Elle autorise une description précise des éventuels nodules (cf. infra) (figure 16.2).
Elle contribue à la surveillance.
 

IV. Goitre simple

Par définition, le goitre simple désigne les hypertrophies de la thyroïde normo-fonctionnelles (pas d'hyperthyroïdie ou d'hypothyroïdie), non inflammatoires (pas de thyroïdite), non cancéreuses.
Initialement, l'hypertrophie est diffuse et homogène. Au fil des années et des décennies, le goitre se remanie par l'apparition de nodules. C'est seulement au stade de goitre plurinodulaire qu'apparaît le risque de complications.
 
Les goitres sont d'une grande fréquence, affectant près de 10 % de la population adulte.
Cependant le goitre est plus rare chez l'enfant (3–5 %) ; c'est pourquoi l'Europe occidentale n'est pas considérée comme une zone de goitre endémique.

A. Physiopathologie

1. Facteurs constitutionnels

Les goitres prédominent dans certaines familles, en liaison avec des mutations de nombreux gènes (Tg, TPO, MNG1…) comme il est habituel dans les maladies fréquentes et multifactorielles, si bien que leur détection n'a pas d'utilité pratique et n'a pas lieu d'être envisagée.
Il existe une large prédominance féminine, ce qu'explique la présence de récepteurs d'oestrogènes sur les cellules vésiculaires.
La parité contribue à la goitrogenèse et au remaniement nodulaire des goitres.

2. Facteurs environnementaux

Le tabac, qui contient notamment du thiocyanate, est goitrogène, comme certains médicaments (lithium, certains tuberculostatiques, pommades à la résorcine…).
La carence iodée, même relative, contribue partout dans le Monde à la constitution des goitres simples. Elle augmente en effet la sensibilité du parenchyme thyroïdien à l'effet trophique de la TSH, favorise aussi la production intrathyroïdienne de facteurs de croissance tissulaire (iodolactone, iodoaldéhyde).
 
Le rôle de la carence iodée apparaît actuellement moins évident qu'antérieurement car de gros efforts ont été conduits pour optimiser l'apport iodé des populations, même dans les pays en voie de développement, sans pour autant éradiquer les goitres simples. Mais la supplémentation iodée des femmes enceintes est encore très insuffisamment assurée…

B. Histoire naturelle et évaluation

Les goitres simples se constituent fréquemment à la période de l'adolescence, s'accentuent et s'organisent progressivement en nodules au fil des années et des décennies. Les grossesses, les stress de la vie courante contribuent à leur développement.
Au stade initial, l'hypertrophie thyroïdienne est diffuse et homogène. Elle est cliniquement latente, parfois responsable d'une légère déformation cervicale. Le parenchyme est souple, régulier. On peut à ce stade vérifier la normalité du taux de la TSH — une valeur basse orienterait plutôt vers la maladie de Basedow, une valeur élevée vers la thyroïdite de Hashimoto.
 
On peut aussi quantifier en échographie le volume thyroïdien : plus de 16 cm3 chez l'adolescent, plus de 18 cm3 chez la femme, plus de 20 cm3 chez l'homme. La scintigraphie est à ce stade inutile.
 
Progressivement, l'hypertrophie thyroïdienne devient moins régulière, bosselée, se déforme par l'apparition de nodules dont on précisera les caractéristiques. À ce stade de goitre plurinodulaire de l'adulte, l'apparition d'une gêne cervicale, par exemple lors de la déglutition, est possible. On évaluera le taux de la TSH, les données échographiques, sans négliger la ponction pour étude cytologique des nodules cliniquement ou échographiquement suspects.
 
En scintigraphie au technétium ou à l'iode 123, la fixation apparaît ordinairement hétérogène (figure 16.3) : zones hypocaptantes ou lacunaires, zones hyperfixantes correspondant à des nodules fonctionnels.
 

Il faut rechercher le caractère plongeant du goitre que conduisent à suspecter l'absence de perception du pôle inférieur des lobes lors de la déglutition, une matité et une circulation collatérale préthoraciques. En cas de doute, la radiographie de thorax de face et de profil détecterait une opacité du médiastin rétromanubriale élargissant le médiastin antéro-supérieur, un refoulement ou un rétrécissement de l'axe trachéal.
La tomodensitométrie (en principe sans injection de produit de contraste) ou l'exploration en résonance magnétique nucléaire sont réservées à l'évaluation préopératoire (figure 16.4).
 

C'est au stade de goitre plurinodulaire que peuvent survenir les complications des goitres :
  • hémorragie (hématocèle) ;
  • infection (strumite) ;
  • hyperthyroïdie : elle est annoncée par la baisse de TSH puis responsable de signes thyréotoxiques, notamment cardiaques ;
  • compression des organes de voisinage : elle se marque par des troubles de la déglutition, une gêne respiratoire, des signes de compression veineuse (turgescence jugulaire, circulation collatérale, érythrose du visage démasquée par la manoeuvre de Pemberton : bras levés collés contre les oreilles durant une minute) ;
  • cancérisation : les cancers sont présents dans 4 à 5 % des goitres plurinodulaires ; ils sont longtemps latents au stade de tumeur différenciée, sous formes de nodules occultes (découverts lors de l'évaluation échographique ou de l'étude histopathologique de la pièce opératoire) puis cliniquement apparents ; certaines formes apparaissent dramatiquement évolutives, compressives et métastatiques, particulièrement en cas de dédifférenciation tumorale chez le sujet âgé.

C. Prise en charge thérapeutique

La prise en charge est imparfaitement codifiée.
En dépit de la latence clinique des stades initiaux, est ordinairement recommandée l'éradication médicamenteuse des petits goitres simples de l'adolescent qui font le lit des goitres multinodulaires de l'adulte.
 
À ce stade, on peut obtenir la réduction de l'hypertrophie thyroïdienne par la prise de lévothyroxine (1 à 1,5 µg/kg par jour), prescrit jusqu'à normalisation du volume thyroïdien, ordinairement après quelques mois. On peut vérifier sous traitement médical que la TSH est réduite à une valeur proche de la limite inférieure de la normale (0,3–0,7 mU/l) et n'apparaît pas infranormale, afin d'éviter tout inconfort et risque de surdosage thérapeutique.
 
Le traitement peut être repris en cas de nouvelle poussée évolutive et de grossesse ou maintenu au long cours dans les familles à risque si n'a pas été obtenue la normalisation du volume thyroïdien.
 
L'apport d'iodure (100–200 ?g par jour), isolément ou en association avec l'hormone thyroïdienne, a également démontré son efficacité, mais n'est pas commodément disponible en France…
 
Chez l'adulte ou le sujet âgé, les goitres multinodulaires qui apparaissent euthyroïdiens et non suspects de malignité peuvent simplement bénéficier de la surveillance. À ce stade, les thérapeutiques hormonales se révèlent en effet ordinairement peu efficaces. Elles sont parfois mal tolérées, ce qu'explique l'apparition de nodules fonctionnels, mal freinables. L'intervention chirurgicale préventive peut également se discuter, en soulignant que celle-ci ne constitue pas un geste anodin, grevé d'un risque d'atteinte récurrentielle ou parathyroïdienne estimé à moins de 1 % dans les meilleures mains. Entre aussi en compte dans le choix des patients l'interrogation sur l'apparence future de la cicatrice.
 
Dès que les goitres deviennent symptomatiques, il est habituel de recommander l'exérèse chirurgicale, consistant en la thyroïdectomie totale : gêne à la déglutition, à la phonation, disgrâce esthétique, circulation collatérale, TSH basse. À ce stade évolutif, la balance bénéfices/risques plaide alors authentiquement en faveur de la chirurgie. Bien sûr, l'intervention est aussi indispensable en cas de formation nodulaire suspecte de malignité.
 
Au stade de goitre ancien, négligé, chez les sujets très âgés, lorsque l'état cardiaque ou l'état général conduisent à mettre en doute l'innocuité de la chirurgie, peut s'envisager l'administration d'une dose thérapeutique d'iode 131. L'IRAthérapie est susceptible d'obtenir une réduction rapide du volume du goitre (d'environ 30–40 %), l'atténuation des signes compressifs et l'éradication d'une éventuelle hyperthyroïdie.
 
Des doses thérapeutiques complémentaires sont possibles, s'il apparaît nécessaire. L'iode 131 ne contre-indique pas le recours un jour ou l'autre à la chirurgie. Les diverses possibilités de prise en charge thérapeutiques ou de surveillance sont à présenter au patient et à discuter au cas par cas (figure 16.5).
 
En définitive, l'évaluation diagnostique et les prises en charge des goitres simples diffèrent profondément en fonction du stade évolutif de la maladie. Chez tous les individus, tout particulièrement dans les familles à risque de pathologie thyroïdienne, il est recommandé d'augmenter la charge en iode : consommation des produits de la mer, utilisation d'un sel enrichi en iode, prise de compléments alimentaires supplémentés en iodure (150 ?g par jour) avant la conception, tout au long de la grossesse et la période de lactation.
 

V. Autres pathologies thyroïdiennes responsables de goitre

A. Maladie de Basedow

Cf. item 240 au chapitre 17.

B. Thyroïdites

La thyroïdite de Hashimoto constitue la forme hypertrophique des thyroïdites chroniques. Elle est responsable d'un goitre très ferme, reproduisant exactement la morphologie de la glande au point qu'on palpe la pyramide de Lalouette. Elle expose à l'hypothyroïdie, ce qu'annonce l'accroissement de la TSH. Elle se marque biologiquement par des titres très élevés d'anticorps anti-TPO, en échographie par un aspect de goitre diffus, globalement hypoéchogène, légèrement hypervasculaire, finement hétérogène ou remanié par des formations nodulaires ou pseudonodulaires (figures 16.6 et 16.7).
 
 
Sans parler ici des formes atrophiques, toutes les autres thyroïdites (thyroïdites silencieuses d'origine auto-immune développées notamment dans le post-partum, thyroïdites subaiguës de De Quervain réactionnelles à une maladie virale, thyroïdite chronique fibreuse de Riedel) déterminent un goitre (cf. item 240 au chapitre 17 « Hyperthyroïdie » et item 241 au chapitre 18 « Hypothyroïdie »).
 
Rarement, chez l'adulte, le goitre est la conséquence d'un trouble de l'hormonosynthèse en relation avec diverses anomalies moléculaires (transporteur de l'iode, TPO, deshalogénase, pendrine, Tg), souvent responsables d'hypothyroïdie congénitale.
Le goitre s'observe aussi dans les états de sécrétion inappropriée de TSH, liés aux adénomes thyréotropes ou aux résistances aux hormones thyroïdiennes.

 

Nodule thyroïdien

 

I. Définition

On désigne sous le nom de nodule toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde (de nodulus, « petit noeud »).
La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins et constituent la première manifestation d'une dystrophie plurinodulaire dont le développement s'affirmera au fil des années et des décennies.
 
Un certain nombre d'entre eux (de l'ordre de 5 %) correspondent à des cancers, en principe de très bon pronostic lorsqu'ils sont reconnus, pris en charge et traités à ce stade nodulaire.

II. Épidémiologie

Environ 4 % de la population adulte est porteuse d'un nodule thyroïdien palpable. En réalité, les études autopsiques et échographiques ont montré que 30 à 60 % des adultes ont des nodules occultes, cliniquement inapparents, dont la proportion s'accroît avec l'âge : leur prévalence est sensiblement égale à celle de la décennie des sujets examinés.
 
Les nodules sont deux à trois fois plus fréquents dans le sexe féminin.
La grossesse, la déficience  en iode, l'irradiation cervicale constituent des facteurs favorisants.


III. Évaluation

Dans un certain nombre de situations cliniques, le contexte oriente vers un diagnostic précis, limitant les explorations. C'est le cas pour l'hématocèle, la thyroïdite subaiguë à forme nodulaire, le nodule toxique et le nodule cancéreux symptomatique (figure 16.8).
 

Les autres situations, plus communes, concernent les nodules en apparence isolés.
La majorité d'entre eux sont bénins, mais il importe de ne pas méconnaître un cancer.
Concourent à la reconnaissance diagnostique un certain nombre d'arguments cliniques, biologiques, échographiques et cytologiques qui seront ci-dessous précisés.
 
Primauté cependant est donnée à la valeur de la TSH pour guider la conduite des explorations (figure 16.9) :
  • un taux accru de TSH oriente vers un contexte de thyroïdite lymphocytaire, justifiant alors seulement la recherche des anticorps anti-TPO (complétée seulement en cas de négativité par celle d'anti-Tg).
    Dans ce contexte de thyroïdite lymphocytaire, le problème difficile est de préciser la signification du nodule : nodule « vicariant » correspondant à un parenchyme normal hypertrophique préservé par le processus de thyroïdite fixant les isotopes (Tc ou iode 123), ou nodule de thyroïdite ou nodule cancéreux s'associant à la thyroïdite (2 à 3 % des cas), dont témoigne l'évaluation par ponction à l'aiguille fine et l'examen cytologique ;
  • une valeur basse de TSH est d'abord suggestive d'un nodule fonctionnel, producteur d'hormone thyroïdienne. La scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123 ou au technétium révèle une fixation élective en regard du nodule palpé, extinctive vis-à-vis du reste du parenchyme (figure 16.10).
L'évaluation en échographie-Doppler couleur fournirait aussi des aspects évocateurs.
 

A. Clinique

Il faut prendre avec prudence les nodules survenant dans le sexe masculin, dans le jeune âge ou chez les sujets âgés, surtout après irradiation cervicale — le risque de nodule et la proportion de nodules malins sont alors deux à trois fois plus élevés. Le caractère très ferme ou dur, irrégulier, la présence de signes compressifs ou d'adénopathies sont suspects.
 
L'évolutivité et la taille ne constituent pas isolément des arguments en faveur de la malignité. Cependant, il est prudent de se méfier particulièrement des nodules de plus de 3 ou 4 cm de diamètre, car le pronostic des cancers est alors plus réservé. De même n'est suspecte qu'une augmentation rapide de la taille du nodule : de plus de 20 % du volume ou du grand axe en un an (tableau 16.1).
 

B. Biologie

Le dosage seul de la TSH est à réaliser en première intention.
 
La mesure de la thyroglobuline n'a pas de place dans la reconnaissance du caractère bénin ou malin d'un nodule thyroïdien. Il n'aura d'utilité que pour la surveillance des cancers thyroïdiens opérés.
 
Le dosage de la calcitonine (CT) est recommandé, notamment avant toute intervention chirurgicale : chez un sujet porteur d'un nodule thyroïdien, un taux de CT très élevé, supérieur à 100 pg/ml, constitue un argument solide en faveur du cancer médullaire de la thyroïde, même si certaines tumeurs non thyroïdiennes (bronchiques, pulmonaires, pancréatiques, phéochromocytomes…) accroissent parfois aussi modérément ou plus fortement les taux de CT.
 
La thyroïdectomie et le curage lymphatique par un chirurgien très spécialisé sont alors indispensables.
Des accroissements modestes de CT (20–50 pg/ml) s'observent dans des cancers médullaires de la thyroïde de petites dimensions, mais aussi dans des hyperplasies des cellules C qu'on constate notamment chez les hommes, obèses et tabagiques, en cas de thyroïdite auto-immune ; une hypercalcitoninémie est possible aussi chez l'insuffisant rénal, dans les gastrites atrophiques, sous inhibiteur de la pompe à protons.

C. Échographie (+++)

L'échographie apporte des informations très précieuses sur les caractéristiques du nodule (figure 16.11) et du reste du parenchyme thyroïdien. Les nodules, notamment isolés, hypoéchogènes (figure 16.11, b et c), hypervasculaires, sans halo complet en périphérie, sont particulièrement suspects. La présence de microcalcifications est suggestive des calcosphérites, qui constituent l'une des caractéristiques des cancers papillaires. L'examen peut détecter d'éventuelles adénopathies.
 
La classification TI-RAD quantifie le risque pronostique échographique de malignité des nodules (tableau 16.2).
 

D. Cytologie (+++)

La ponction pour étude cytologique à l'aiguille fine est l'examen le plus sensible. Elle est particulièrement indispensable pour tous les nodules cliniquement suspects, à réaliser aussi pour les nodules échographiquement suspects ou indéterminés (figure 16.12).
 
Elle reconnaît 50 à 95 % des cancers (figure 16.13), des valeurs qui sont fonction de l'expérience du ponctionneur et du cytologiste. Elle connaît de rares faux suspects (faux positifs) particulièrement observés dans les situations suivantes : thyroïdite, surcharge iodée, prise d'antithyroïdiens, nodules hyperfonctionnels, adénomes foetaux. Elle contribue à la surveillance des nodules non opérés.
 
La présentation des résultats de l'examen cytologique est maintenant codifiée en fonction du référentiel de Bethesda. Chaque classe fournit une orientation pronostique (tableau 16.3).

E. Scintigraphie et nodule thyroïdien

En présence d'une TSH normale, la scintigraphie de principe est un examen désuet : 90 % des nodules sont hypofixants et seuls 5 à 10 % d'entre eux sont malins. Seul possède une signification le caractère fixant du nodule en faveur globalement de sa bonne différenciation et plutôt d'un risque évolutif un jour ou l'autre vers l'hyperthyroïdie.
 
On recommande la scintigraphie en cas de nodule cytologiquement à deux reprises ininterprétable (Bethesda 1) ou cytologiquement indéterminé (Bethesda 3 ou 4), de contre-indication à la ponction (traitement anticoagulant, altération des fonctions d'hémostase).


IV. Stratégies thérapeutiques

Elles sont imparfaitement codifiables, fonction de la multiplicité des informations recueillies par l'enquête clinique et les investigations, des habitudes des thérapeutes et du choix éclairé du patient.

A. Chirurgie

La chirurgie s'impose pour tous les nodules cliniquement, échographiquement et/ou cytologiquement suspects, ou lorsque la calcitonine est franchement accrue.
 
La lobectomie-isthmectomie, éventuellement élargie en thyroïdectomie totale en fonction des résultats de l'étude anatomopathologique extemporanée du nodule, constitue un procédé thérapeutique traditionnel. Elle est grevée d'un taux de récidive de 30 à 40 % en cas de nodule bénin.
 
Compte tenu des progrès de la chirurgie endocrinienne, les indications de la thyroïdectomie totale s'élargissent dès que le nodule apparaît suspect et qu'existe une dystrophie controlatérale.
 
Certains nodules, notamment bénins et disgracieux, peuvent bénéficier d'une intervention par voie axillaire, robo-assistée.

B. Surveillance

La surveillance constitue une alternative à la chirurgie pour les nodules non suspects. Elle s'effectue au plan clinique, échographique, souvent complétée par un nouvel examen cytologique de principe après 6 mois, ou ultérieurement en cas d'évolutivité morphologique.
 
Pour éviter une médicalisation excessive de nodules apparemment bénins, est recommandée une surveillance progressivement espacée : par exemple après 6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans.
 
Pour les formations nodulaires correctement évaluées et initialement considérées non suspectes cliniquement, échographiquement et cytologiquement, l'évidence secondaire de malignité est possible mais rare, estimée à moins de 2 %.

C. Traitement hormonal

Le traitement hormonal frénateur par l'hormone thyroïdienne ne constitue pas un procédé diagnostique. Il a seulement pour intention de prévenir l'augmentation complémentaire de la taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire, Il est particulièrement envisagé en cas de nodule bénin dans les familles où se constituent des goitres plurinodulaires.
 
Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Si, dans ces circonstances, il est utilisé, il faut maintenir un taux de la TSH proche de la limite inférieure des normes pour éviter tout surdosage thérapeutique.

D. Alcoolisation, ultrasons et laser

La destruction de nodules cytologiquement bénins par des injections répétées d'alcool absolu, par les ultrasons ou le laser fait l'objet d'études et d'évaluations.


V. Situations particulières

A. Formations kystiques

Les kystes et hématocèles purs se présentent sous forme de formations anéchogènes. Celles-ci peuvent bénéficier de la ponction évacuatrice, éventuellement de l'hormonothérapie frénatrice et de l'alcoolisation en cas de récidive.
 
Les formations mixtes à contenu liquide justifient éventuellement le dosage de T4 et de PTH dans le liquide de ponction (pour vérifier l'origine thyroïdienne ou parathyroïdienne des formations), surtout la ponction pour étude cytologique de la portion charnue.

B. Nodule thyroïdien et grossesse

Lorsqu'ils sont cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspects, les nodules peuvent être opérés au deuxième trimestre de la grossesse ou au-delà de l'accouchement ;

C. Nodule occulte

La majorité des nodules occultes et non palpables sont de petites dimensions, de moins de 1 cm de diamètre. Ils sont parfois plus volumineux (jusqu'à 2 à 3 cm), méconnus du fait de leur situation postérieure, ou lorsque la palpation cervicale est mal commode chez le sujet âgé, voûté ou obèse.
Les nodules occultes sont fortuitement découverts à l'occasion d'une évaluation au Doppler de la circulation carotidienne, d'un examen échographique des parathyroïdes, d'une exploration tomodensitométrique cervicale ou thoracique, voire actuellement d'un examen par tomographied'émission de positons (TEP).
 
Le risque que ces formations nodulaires occultes correspondent à un cancer est également proche de 5 %. Cependant, la très grande majorité de ces formations malignes correspondent à des microcancers papillaires dont le pouvoir agressif est très faible.
Incitent cependant à la prudence les observations suivantes :
  • la présence d'adénopathies cervicales ou une paralysie récurrentielle ;
  • une hérédité de cancer médullaire de la thyroïde (30 % de formes familiales) ou papillaire (près de 5 % sont familiaux affectant plus de deux membres de la famille) ;
  • certaines caractéristiques échographiques : nodules hypoéchogènes, hypervasculaires, à contours irréguliers, microcalcifications (TI-RAD 4b, 5) ;
  • la découverte par une fixation lors d'un examen par TEP.
La ponction à l'aiguille fine sous contrôle échographique en vue de l'examen cytologique est ordinairement réservée aux formations nodulaires solides hypoéchogènes de plus de 8–10 mm de diamètre, les seules à risque de morbidité.
 
Seules de très rares situations justifient l'intervention chirurgicale, la surveillance échographique ou cytologique. La majorité des nodules occultes fortuitement découverts peuvent bénéficier de la simple surveillance clinique par la palpation occasionnelle de la loge thyroïdienne (figure 16.14).
 
POINTS CLES
 
  • Le nodule thyroïdien ne constitue pas une urgence diagnostique.
  • La lobectomie-isthmectomie ne constitue pas la meilleure approche diagnostique et thérapeutique des nodules thyroïdiens.
  • Statistiquement, un nodule thyroïdien est a priori bénin et constitue la première manifestation d'un goitre plurinodulaire.
  • Le principe de bénignité est à remettre en cause lorsque les données cliniques ou les données échographiques ou les données cytologiques ou, enfin, les données évolutives ne sont pas suffisamment rassurantes.
 

Cancers thyroïdiens 

 
Il s'agit d'un cancer rare mais dont l'incidence est en augmentation depuis une trentaine d'années dans tous les pays industrialisés. Il représente 1,5 % des cancers et le quatrième cancer chez la femme.
 
Environ 8 500 nouveaux cas de cancers de la thyroïde sont actuellement diagnostiqués chaque année en France, dont 75 % survenant chez la femme.
 
La présentation s'est modifiée au cours des dernières années et 40 % des cancers sont maintenant diagnostiqués au stade de microcarcinome (< 10 mm), souvent de manière fortuite lors d'une intervention pour pathologie thyroïdienne bénigne.
Le pronostic d'ensemble est bon, avec une survie à 10 ans supérieure à 90 %, mais 5 à 10 % d'entre eux ont une évolution défavorable et sont responsables de la mortalité spécifique de ce cancer (0,3 % de la mortalité globale par cancer).


I. Mode de découverte

Le plus souvent le diagnostic est évoqué devant un nodule thyroïdien mis en évidence par l'examen clinique ou, de plus en plus fréquemment, de découverte fortuite à l'occasion d'un examen d'imagerie (cf. supra, section « Nodule thyroïdien »).
Plus rarement, le cancer thyroïdien sera révélé par:
  • une adénopathie cervicale ;
  • des signes de compression : paralysie récurrentielle ;
  • des flushes et/ou une diarrhée en lien avec cancer médullaire (calcitonine) : rare, signant une forme évoluée déjà métastatique ;
  • des symptômes en lien avec une localisation métastatique pulmonaire ou osseuse (fracture pathologique) ; dans ce cas, les marqueurs sériques (thyroglobuline, calcitonine) sont généralement à des concentrations très élevées.
Il est fréquent de découvrir des microcarcinomes de façon fortuite sur pièce de thyroïdectomie pour pathologie bénigne.
 

II. Anatomie pathologique

On distingue schématiquement :
  • les carcinomes différenciés d'origine vésiculaire (développés aux dépens des cellules folliculaires thyroïdiennes, d'origine épithéliale) : ils représentent 90 à 95 % des cas. La thyroglobuline, protéine d'origine exclusivement thyroïdienne est utilisée comme marqueur de suivi.
    Ce groupe comprend :
    • les carcinomes papillaires : 85 % des cas, d'excellent pronostic (95 % de survie à 10 ans), qui se caractérisent par la fréquence des atteintes ganglionnaires ; c'est la seule forme observée chez les sujets jeunes ; certains variants sont de moins bon pronostic ;
    • les carcinomes vésiculaires : 5–10 %, dont le tropisme ganglionnaire est moindre et qui peuvent avoir une dissémination hématogène ; on distingue les carcinomes vésiculaires encapsulés de très bon pronostic et les carcinomes invasifs de moins bon pronostic ;
    • les carcinomes peu différenciés : 2–5 % (insulaires, oncocytaires), de pronostic plus défavorable que les autres cancers « dits différenciés » mais meilleur que celui des carcinomes anaplasiques ;
  • les carcinomes anaplasiques : ils sont devenus rares (1 %), survenant surtout chez le sujet âgé et correspondent souvent à la dédifférenciation d'un cancer papillaire négligé. Leur pronostic est très péjoratif (survie relative à 1 an de 15 %) et ils nécessitent une prise en charge en urgence.
    Ils sont responsables des trois quarts des décès par cancer thyroïdien ;
  • les carcinomes médullaires développés aux dépens des cellules C : ils représentent 5 % des cas ; ce sont des tumeurs neuroendocrines dont le marqueur est la calcitonine, qui expriment aussi l'antigène carcinoembryonnaire (ACE).
    Leur pronostic dépend du stade au diagnostic. La survie à 5 ans est estimée à 80 %. Ils ont la particularité de s'intégrer, dans 25 % des cas, à des syndromes de prédisposition familiale, les néoplasies endocriniennes multiples de type 2 (NEM2), liées à des mutations du gène ret ;
  • autres cancers : rares (1 %), il peut s'agir de lymphomes ou de métastases thyroïdiennes d'un autre cancer (notamment cancer du rein à cellules claires).


III. Facteurs pronostiques des cancers de la thyroïde

Le risque de rechute et de décès dépend :
  • de l'étendue de la maladie : quel que soit le type de cancer, le risque augmente avec la taille de la tumeur, en cas d'effraction de la capsule thyroïdienne, de métastases ganglionnaires ou à distance ; la classification TNM est détaillée dans le tableau 16.4, à titre indicatif ;
  • de l'âge du patient : il s'agit d'un facteur pronostique important dans les cancers thyroïdiens de souche vésiculaire. Le taux de mortalité augmente avec l'âge.
    Chez l'enfant, le risque de rechute est élevé, mais la mortalité très faible (figure 16.15). De ce fait, l'âge du patient a été intégré à la classification UJCC et tous les patients de moins de 45 ans sont classés en stade 1 ou 2 en fonction de la présence ou non de métastases (tableau 16.5). Le stade est un bon indicateur du risque de mortalité (figure 16.16) ;
  • du type histologique : les cancers anaplasiques sont toujours classés en stade 4, quelle que soit l'étendue de la maladie au diagnostic ;
  • du caractère complet de l'exérèse chirurgicale.
     


IV. Prise en charge thérapeutique

A. Plan cancer : application aux cancers thyroïdiens

Selon les recommandations du Plan cancer, tout dossier de cancer doit faire l'objet d'une présentation en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), dès le diagnostic de certitude établi (voir ci-dessous l'encadré consacré à l'item 6).
 
 
Les RCP qu'elles soient locales, régionales, nationales ou de recours impliquent la participation de médecins d'au moins trois spécialités différentes. Les conclusions s'appuient sur des référentiels validés. Dans le cas du carcinome thyroïdien, le diagnostic de certitude n'est généralement établi que par l'analyse histologique de la pièce opératoire.
 
La présentation en RCP intervient donc généralement après la chirurgie initiale pour guider la prise en charge thérapeutique ultérieure.
 
Le diagnostic du cancer est annoncé au patient lors d'une consultation « d'annonce » dont les modalités, formalisées dans le Plan cancer, incluent, notamment, la présence aux côtés du patient d'un de ses proches.
 
À l'issue de la consultation, un entretien informel avec un membre de l'équipe médicale ou paramédicale permet de répondre aux questions et inquiétudes du patient, d'organiser, si nécessaire, des soins de support, notamment un soutien psychologique.
 
Un résumé du parcours de soins est remis au patient, lui donnant les dates des différentes étapes de son traitement et des explications sur le principe et les motivations de celui-ci.

B. Chirurgie initiale

La chirurgie est le traitement de première intention de tout cancer de la thyroïde. Elle permet de réaliser un examen anatomopathologique qui permet le diagnostic de certitude. La stratégie chirurgicale dépend du bilan d'extension préopératoire qui repose, en général, sur une échographie cervicale. Le geste consiste le plus souvent en une thyroïdectomie totale, qui a été associée à une réduction du risque de récidives locorégionales dans les cancers de bon pronostic et à une réduction de la mortalité dans les cancers à haut risque.
 
Elle conduit à une hypothyroïdie définitive justifiant un traitement substitutif de L-T4 au long cours.
 
Le curage ganglionnaire (compartiment central et/ou latéral) est indispensable en cas d'adénopathies malignes avérées. L'intérêt d'un curage prophylactique systématique en l'absence d'adénopathies décelables est controversé dans les cancers différenciés. Il est systématiquement recommandé dans les carcinomes thyroïdiens médullaires et dans les cancers de l'enfant et de l'adolescent.
 
Lorsque le geste chirurgical n'a été qu'une lobectomie et que l'examen anatomopathologique fait le diagnostic de cancer, il est en général nécessaire de réopérer le patient pour compléter la thyroïdectomie. La réintervention n'est pas nécessaire dans les microcarcinomes d'excellent pronostic et de découverte souvent fortuite sur l'examen anatomopathologique définitif.
 
Des complications sont observées dans 1 à 3 % des cas, dépendant de l'étendue du geste et de l'expérience de l'équipe chirurgicale ; le patient doit en être informé avant l'intervention :
  • hémorragie postopératoire avec risque d'hématome suffocant survenant dans les 48 heures suivant le geste opératoire : il s'agit d'une situation d'urgence imposant un dégrafage immédiat ;
  • hypoparathyroïdie : elle ne survient qu'après thyroïdectomie totale ; elle est due à la lésion ou l'ablation des quatre parathyroïdes (siège  intrathyroïdien) ; un traitement vitaminocalcique (calcium + vitamine D) est nécessaire de manière transitoire ou définitive ;
  • paralysie transitoire ou définitive d'un ou des deux nerfs récurrents, responsable d'une dysphonie voire d'une dyspnée laryngée en cas d'atteinte bilatérale ; le risque d'atteinte récurrentielle est accru en cas de curage et de réintervention ; l'examen des cordes vocales est essentiel si possible avant et surtout après la chirurgie.

C. Stratégie thérapeutique dans les cancers thyroïdiens différenciés d'origine vésiculaire

Ces cancers conservent des propriétés de la cellule thyroïdienne normale : ils sont hormonodépendants vis-à-vis de la TSH et ont la particularité de fixer l'iode radioactif. Leur traitement comporte donc des spécificités.

1. Traitement adjuvant par l'iode 131, ou IRAthérapie

L'administration d'iode 131, sélectivement capté par les résidus thyroïdiens, permet leur destruction ciblée et le bilan des lésions à distance. Le traitement n'est indiqué que chez les patients ayant subi une thyroïdectomie totale. Il permet de réduire les récidives et la mortalité chez les patients à haut risque mais n'a pas d'influence démontrée sur la survie chez les patients à bas risque. Les indications ne sont donc pas systématiques mais posées en fonction du rapport bénéfices/risques.
 
L'indication est discutée en RCP en fonction, notamment, du contexte, des données histologiques et de l'âge du sujet. L'iode 131 est généralement
administré dans les 2 à 4 mois suivant la chirurgie pour compléter le traitement initial dans les formes à risque de récidive.
 
- Modalités pratiques
La fixation de l'iode 131 nécessite une stimulation préalable par la TSH. Elle peut être réalisée par un sevrage en hormones thyroïdiennes (L-T4) pendant au moins 4 semaines ou par des injections intramusculaires de TSH recombinante humaine qui permettent d'éviter le sevrage en hormones thyroïdiennes et les conséquences pour le patient d'une hypothyroïdie profonde.
Il faut, par ailleurs, éviter avant traitement toute saturation iodée susceptible de limiter la fixation de l'iode 131 (amiodarone, produits de contraste iodés, Bétadine…).
 
L'activité administrée est de 30 à 100 mCi (1 110 à 3 700 MBq) d'iode 131. Une hospitalisation en chambre radio-protégée est nécessaire pendant 2 à 5 jours — obligatoire dès que l'activité administrée est supérieure à 20 mCi (740 MBq).
L'administration d'iode 131 est formellement contre-indiquée en cas de grossesse ou d'allaitement.
 
Une contraception est conseillée pendant les 6 à 12 mois suivant l'administration d'iode 131 en raison d'une majoration transitoire du risque de fausse couche. 
 
Les consignes de radioprotection sont expliquées au patient, avec remise d'un document à la sortie du service. Les consignes principales sont d'éviter les contacts prolongés avec les femmes enceintes et les enfants de moins de 15 ans pendant les quelques jours qui suivent l'administration de l'iode131 et de renforcer les règles d'hygiène habituelles.
 
L'iode 131 peut être source d'effets secondaires précoces (nausées, oedèmes) ou tardifs (agueusie, sialadénites). Lorsque la masse de tissu thyroïdien résiduel est importante, une corticothérapie peut être proposée pour limiter les phénomènes inflammatoires induits par l'iode radioactif.
 
Une scintigraphie corporelle totale post-thérapeutique est systématiquement réalisée 2 à 8 jours après le traitement par l'iode 131. Elle permet de visualiser d'éventuels foyers tumoraux et de réaliser ainsi le bilan d'extension.
 
Lorsque la chirurgie a été complète, on observe simplement un reliquat thyroïdien cervical (figure 16.17). La présence de fixations extra-cervicales indique l'existence de métastases ganglionnaires ou à distance (figure 16.18). Un dosage de thyroglobuline est systématiquement réalisé.
 

2. Traitement hormonal

Les cancers thyroïdiens de souche vésiculaire ont la particularité d'être hormono-dépendants visà-vis de la TSH qui agit comme un facteur de croissance sur le tissu thyroïdien. L'administration de L-T4 à dose frénatrice de la TSH a une efficacité démontrée chez les patients à haut risque de récidive ou en cas de cancer non guéri après traitement initial. Les bénéfices du traitement sont moins bien établis dans les cancers de bon pronostic. Les objectifs thérapeutiques sont posés en fonction de la balance bénéfices/risques car les traitements frénateurs prolongés peuvent avoir des conséquences cardiaques et osseuses, notamment chez les femmes ménopausées, les sujets fragiles ou âgés.
 
Le taux de TSH est mesuré 6 semaines à 2 mois après le début du traitement pour l'adaptation de la posologie. La mesure de T4 n'a pas d'intérêt. Le dosage de T3 doit rester normal. Une fois la posologie substitutive ou frénatrice déterminée, une surveillance annuelle ou biannuelle est suffisante.

3. Surveillance

Les récidives surviennent dans 80 % des cas dans les 5 ans suivant le diagnostic mais peuvent être tardives, imposant un suivi prolongé. La surveillance repose essentiellement sur l'échographie cervicale couplée au dosage de thyroglobuline (Tg).
 
La concentration plasmatique de thyroglobuline doit être indétectable après thyroïdectomie complétée par l'administration d'une dose d'iode radioactif. Une concentration plasmatique élevée traduit une maladie persistante ou récidivante. Au cours de l'évaluation postopératoire, la Tg est mesurée sous stimulation par TSH recombinante pour améliorer les performances. Un
dosage des anticorps anti-thyroglobuline est systématiquement couplé au dosage de thyroglobuline pour éliminer un artefact (valeur faussement basse de thyroglobuline par interférence).
 
L'échographie cervicale après thyroïdectomie permet de rechercher et caractériser des adénopathies suspectes au niveau des chaînes ganglionnaires cervicales et de s'assurer de l'absence de récidive locale dans le lit thyroïdien.
 
Les indications de la scintigraphie totocorporelle à l'iode 131 sont limitées aux patients à haut risque ou présentant des anticorps anti-thyroglobuline.
 
L'algorithme de suivi est schématisé figure 16.19.
 

Les patients traités par thyroïdectomie totale et iode radioactif et sans fixation extra-cervicale sur la scintigraphie post-dose sont revus à 6–12 mois pour un examen clinique, une échographie cervicale et un dosage de Tg sérique obtenu après stimulation par rhTSH.
 
Les patients avec une échographie cervicale normale et un taux de Tg indétectable après rhTSH sont considérés comme guéris, car les rechutes ultérieures sont très rares (1 % à 10 ans).
 
Le traitement frénateur n'est plus nécessaire et la L-T4 est donnée à doses substitutives. Le suivi ultérieur repose sur un examen clinique et des déterminations annuelles de la TSH et de la Tg sériques sous traitement par L-T4.
 
Lorsque l'échographie cervicale met en évidence des ganglions suspects et persistants au cours du temps, on peut réaliser une cytoponction avec dosage de la Tg dans le produit de ponction.
 
Les patients dont la Tg reste dosable ou s'élève au cours du suivi doivent bénéficier d'un bilan morphologique complémentaire : tomodensitométrie cervico-thoracique, imagerie par résonance magnétique des os. La tomographie par émissions de positons au fluoro-déoxyglucose (TEP-FDG) est maintenant fréquemment réalisée. Le traceur s'accumule dans les lésions agressives ou mal différenciées qui, habituellement, ne fixent pas l'iode radioactif. L'examen permet une imagerie corps entier qui a une bonne valeur diagnostique mais aussi pronostique (figure 16.20).
 

4. Traitement des récidives

- Récidives cervicales
Les récidives cervicales surviennent dans 10 à 20 % des cas. Elles sont localisées dans les ganglions cervicaux pour 80 % des cas. La chirurgie reste le meilleur traitement des récidives locales, complétée par l'iode radioactif quand ces récidives fixent.
 
- Métastases à distance
Les métastases à distance (< 10 %) siègent principalement au niveau des poumons et du squelette. Elles sont présentes au diagnostic dans la moitié des cas et souvent associées à une récidive cervicale. Lorsque les métastases sont multiples, le traitement de référence reste l'iode 131. Il n'est efficace que lorsque les métastases sont fixantes.
 
Des guérisons sont obtenues dans un tiers des cas après administrations itératives, le plus souvent, chez des sujets jeunes présentant de petites métastases pulmonaires bien différenciées (figure 16.21).
 
Les cancers ne fixant pas l'iode radioactif sont dénommés cancers réfractaires. La chimiothérapie est considérée comme peu efficace. La radiothérapie n'est que palliative. En cas de métastase unique ou menaçante, on fait appel en fonction de la localisation à des traitements locaux (chirurgie d'exérèse, radiofréquence, cimentoplastie, radiothérapie externe).
 
Lorsque les métastases sont disséminées et évolutives, les patients peuvent bénéficier des progrès thérapeutiques récents que représentent les thérapeutiques moléculaires ciblés qui permettent d'obtenir des stabilisations, parfois prolongées, dans 30–50 % des cas au prix d'effets secondaires importants. Dans tous les cas, il faut maintenir un traitement de L-T4 à dose frénatrice.
 

D. Prise en charge des cancers anaplasiques

Les cancers anaplasiques se manifestent le plus souvent par une tuméfaction cervicale rapidement progressive, dure, adhérente, chez un sujet âgé. Le cancer est le plus souvent déjà métastatique au diagnostic. La chirurgie a surtout pour but de confirmer le diagnostic histologique et de limiter le risque asphyxique. L'iode radioactif n'a aucune efficacité.
 
Le traitement repose sur des protocoles de radio-chimiothérapie. Le pronostic reste très péjoratif. Une rémission est parfois observée dans les formes diagnostiquées précocement au stade localisé.

E. Prise en charge des cancers médullaires

Leur traitement est chirurgical et la qualité du geste initial conditionne le pronostic. La rémission n'est obtenue que dans les formes sans atteinte ganglionnaire. Un envahissement ganglionnaire est souvent présent au diagnostic, imposant un curage extensif. Ceci explique l'intérêt de réaliser systématiquement un dosage de calcitonine lors du bilan préopératoire d'un nodule thyroïdien.
 
Le traitement thyroxinique est prescrit à doses substitutives.
 
L'iode radioactif est sans intérêt.
 
La surveillance repose sur le dosage de calcitonine, couplé au dosage d'ACE. Lorsque la calcitonine est indosable 3 mois après chirurgie, le patient est en rémission et doit être surveillé par des dosages annuels de calcitonine.
Lorsque la calcitonine reste détectable, le patient est en maladie persistante.
 
Le bilan de localisation ne doit être pratiqué que pour des valeurs de calcitonine > 150 µg/l car il est constamment négatif pour des valeurs plus faibles. Une forme métastatique est suspectée pour des valeurs > 500 µg/l. Les métastases sont le plus souvent hépatiques, pulmonaires et osseuses.
 
Le diagnostic de localisation repose sur le scanner (temps précoces) ou l'IRM hépatique, le scanner thoracique, l'IRM osseuse. La TEP-FDG est moins performante que dans les autres formes de cancer thyroïdien.
 
Dans les formes avec maladie persistante, même métastatiques, l'évolution peut être très lente. Le temps de doublement de la calcitonine constitue un très bon indicateur pronostique. Lorsqu'il est supérieur à 2 ans, la survie des patients est comparable à celle de la population générale, alors que le pronostic est très mauvais lorsqu'il est inférieur à 6 mois.
 
Le traitement des formes métastatiques repose sur des traitements locaux (chimio-embolisation de lésions hépatiques, radiofréquence, radiothérapie). Dans les formes avec localisations disséminées, la chimiothérapie est rarement efficace. Des stabilisations prolongées peuvent être obtenues avec les thérapeutiques ciblées, pour la plupart en cours d'évaluation.
Dans tous les cas, le diagnostic de cancer médullaire doit conduire à la réalisation d'une étude génétique à la recherche d'une mutation du gène RET. Ces formes sont volontiers associées à des hyperplasies des cellules C et/ou à des lésions plurifocales mais ceci n'est pas constant.
 
La découverte d'une mutation conduit :
  • d'une part, à compléter le bilan à la recherche des autres lésions de NEM2. Quel que soit le génotype, le cancer médullaire est observé dans 100 % des cas et fait le pronostic de la maladie, mais sa précocité et son agressivité varient suivant la mutation en cause.
    Les autres atteintes possibles sont un phéochromocytome, une hyperparathyroïdie, très rarement un syndrome malformatif (NEM2B). Les trois formes principales sont présentées dans le tableau 16.6. Compte tenu des risques chirurgicaux en cas de phéochromocytome méconnu, il est prudent de réaliser un dosage préopératoire des dérivés méthoxylés en cas de suspicion de cancer médullaire ;
  • d'autre part, à organiser une enquête familiale chez les apparentés, qui sera réalisée dans le cadre d'une consultation d'oncogénétique. La découverte d'une mutation chez un apparenté peut conduire à la réalisation d'une thyroïdectomie prophylactique, à un âge dépendant du type de mutation (relation génotype-phénotype).
     
 

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