Poly2016-Item 243 – UE 8 Insuffisance surrénale chez l'adulte et l'enfant

Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë et une insuffisance surrénale chronique.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
 

 

I. Insuffisance surrénale lente

A. Épidémiologie et physiopathologie

L'insuffisance surrénale est une pathologie classiquement rare (un cas pour 10 000 habitants), mais potentiellement grave en raison du risque d'insuffisance surrénale aiguë qui peut survenir à tout moment. Cette complication est létale en l'absence d'un traitement rapide et adapté.
L'insuffisance surrénale lente est une pathologie chronique, probablement sous-diagnostiquée, en particulier pour les formes secondaires à une corticothérapie prolongée.
Sa prise en charge permet d'assurer au patient une qualité de vie satisfaisante et de le mettre à l'abri d'une décompensation aiguë.
Les signes cliniques et biologiques de l'insuffisance surrénale s'expliquent par le rôle des différentes hormones normalement produites par le cortex surrénalien :
• le cortisol, dont la sécrétion est stimulée par l'ACTH hypophysaire et qui exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion d'ACTH, a des points d'impact multiples, parmi lesquels :
– la stimulation de la néoglucogenèse, donc un effet hyperglycémiant ;
– la stimulation du catabolisme protidique ;
– la stimulation de la lipogenèse (viscérale et de la région faciotronculaire) ;
– l'inhibition de la sécrétion d'hormone antidiurétique ;
– l'action stimulante sur le système nerveux central ;
– l'effet anti-inflammatoire et antipyrétique ;
– la stimulation du tonus vasculaire ;
– l'effet minéralocorticoïde à forte dose ;
• l'aldostérone a une action essentiellement rénale : rétention sodée et excrétion de potassium (effet minéralocorticoïde) ; elle est sous la dépendance prépondérante de la rénine et l'angiotensine II ; sa sécrétion est donc préservée en cas d'insuffisance surrénale haute par manque d'ACTH ;
• les androgènes surrénaliens (DHEA surtout) sont stimulés par l'ACTH ; leur manque peut expliquer une dépilation chez la femme.
 
La sécrétion de cortisol suit un rythme nycthéméral avec un nadir (minimum) entre minuit et 2 h du matin, et un pic entre 7 h et 9 h.
 
On distingue parmi les insuffisances surrénales lentes :
• l'insuffisance surrénale primaire (de causes surrénaliennes, auxquelles on réserve le nom de maladie d'Addison), caractérisée par un déficit qui touche à la fois le cortisol et l'aldostérone.
Les signes cliniques sont marqués, en particulier l'hypotension. Il existe une perte de sel et une tendance à l'hyperkaliémie. L'ACTH est élevée par perte du rétrocontrôle négatif, expliquant la mélanodermie (figure 20.1 — l'ACTH à forte concentration se lie et stimule les récepteurs cutanés qui stimulent la synthèse de mélanine) ;
• l'insuffisance surrénale secondaire (dite « haute ») ou insuffisance corticotrope (causes hypophysaires, la plus fréquente étant l'arrêt d'une corticothérapie prolongée +++). La sécrétion d'aldostérone est préservée, expliquant un tableau habituellement moins sévère.
En l'absence de perte de sel, le collapsus est plus rare.
L'hyponatrémie traduit une rétention hydrique par augmentation de la sécrétion d'ADH (Antidiuretic Hormone).
L'ACTH est normale ou basse et le teint pâle (figure 20.1) (cf. item 265 au chapitre 27).

B. Signes cliniques

Il faut bien différencier l'insuffisance surrénale liée à une pathologie des glandes surrénales elles-mêmes (c'est-à-dire l'insuffisance surrénale primaire, ou maladie d'Addison), de l'insuffisance corticotrope liée à un manque d'ACTH.
Le tableau 20.1 résume les différences entre ces deux pathologies.
L'enquête étiologique sera différente ainsi que le traitement.

1. Insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison)

Le tableau peu spécifique et le début insidieux rendent le diagnostic difficile.
Seule la mélanodermie est évocatrice mais elle peut être difficile à apprécier. Parmi les manifestations, on peut trouver :
• l'asthénie physique et psychique : elle est constamment présente, augmentée au cours de la journée et à l'effort ;
• l'amaigrissement, l'anorexie (100 % des cas également), avec toutefois conservation d'une appétence pour le sel ;
• l'hypotension artérielle (dans 90 % des cas), se manifestant au début par une hypotension orthostatique et une accélération du pouls, traduisant la déshydratation extracellulaire ;
• des nausées très fréquentes : l'apparition de vomissements, de diarrhée et de douleurs abdominales doit faire craindre l'insuffisance surrénale aiguë ;
• la mélanodermie (80 % des cas) : pigmentation prédominant sur les zones exposées au soleil, les zones de frottement, les plis palmaires et les ongles ; taches ardoisées sur la muqueuse buccale.
Parmi les manifestations plus inconstantes, on trouve :
• des crampes musculaires, une pseudo-paralysie ;
• un syndrome dépressif ;
• et chez la femme, une aménorrhée, une dépilation axillaire et pubienne.
L'hypoglycémie de jeûne est rarement symptomatique chez l'adulte, sauf au cours de l'insuffisance surrénale aiguë. L'hypoglycémie, qui peut se compliquer de convulsions, est beaucoup plus fréquente chez le jeune enfant et le nourrisson.
Chez le nouveau-né, un ictère cholestatique peut révéler une insuffisance surrénale.

2. Signes biologiques

Le ionogramme peut être normal. Il peut aussi montrer une tendance à l'hyponatrémie et à l'hyperkaliémie qui doivent faire évoquer le diagnostic, ainsi qu'une fuite sodée (natriurèse augmentée).
L'hypoglycémie est rare chez l'adulte, sauf lors des poussées.
L'hémogramme peut montrer une anémie modérée, normochrome, normocytaire, une leucopénie et une hyperéosinophilie.
3. Particularités de l'insuffisance surrénale secondaire (corticotrope) Il n'y a pas de perte de sel car la sécrétion d'aldostérone est préservée et l'ACTH est basse.
Les signes cliniques sont souvent moins marqués, en particulier la baisse tensionnelle et les troubles digestifs. L'asthénie peut être la seule manifestation clinique. L'état de choc est rare (mais grave).
La mélanodermie est remplacée par une pâleur (+++) (figure 20.1).
Il peut s'y associer, en fonction de l'étiologie, des signes témoignant du déficit des autres hormones hypophysaires, un syndrome tumoral avec des signes de compression chiasmatique et des céphalées (cf. item 242 au chapitre 19 « Adénome hypophysaire »).
On peut observer une hyponatrémie (de dilution) mais pas d'hyperkaliémie.
L'hypoglycémie est plus fréquente en cas d'insuffisance antéhypophysaire globale.

C. Diagnostic

1. Diagnostic positif

Le diagnostic de certitude repose sur les dosages des hormones surrénaliennes et de l'ACTH.
Toutefois, il ne faut en aucun cas attendre les résultats pour débuter le traitement lorsque l'on suspecte une insuffisance surrénale. De plus, compte tenu de la disparité des techniques de dosages du cortisol, les valeurs ci-dessous sont données à titre indicatif. Elles ne doivent pas être considérées
comme des valeurs seuils universelles et ne prévalent pas sur les seuils validés par les laboratoires.
Cortisolémie
Elle peut être mesurée vers 8 h du matin, au moment où la concentration est la plus haute de la journée :
• le dosage permet de conclure à une insuffisance surrénale si la cortisolémie est inférieure à 50 ng/ml (ou 5 ?g/dl ou 138 nmol/l) ;
• au contraire, la fonction corticosurrénalienne peut être considérée comme normale si la cortisolémie de base à 8 h est supérieure à 180 ng/ml (18 ?g/dl ou 500 nmol/l) ;
• dans tous les autres cas, des tests dynamiques sont indispensables.
Mesure de l'ACTH (+++)
La mesure d'ACTH à 8 h du matin (dans des conditions techniques de prélèvement rigoureuses) est un bon dosage pour rechercher une insuffisance surrénale primaire puisque les taux sont alors invariablement élevés (supérieurs à 100 pg/ml).
En revanche, un taux normal d'ACTH n'élimine pas une insuffisance secondaire (corticotrope).
Si l'insuffisance surrénale est établie, le taux d'ACTH est un excellent moyen de différencier une insuffisance surrénale primaire (ACTH élevée) d'une insuffisance corticotrope (ACTH normale ou basse) (+++).
Aldostérone et rénine
L'aldostérone est normale ou basse en position couchée et surtout en orthostatisme, et elle contraste avec une rénine élevée dans l'insuffisance surrénale primaire.
Dans l'insuffisance secondaire (corticotrope), rénine et aldostérone sont normales ou légèrement abaissées.
Test au Synacthène®
Il consiste en une injection IM ou IV d'une ampoule de 0,25 mg de Synacthène® (tétracosactide, un analogue de l'ACTH), suivie d'un dosage de la cortisolémie à 30 minutes et/ou 1 heure.
Le test est positif si la cortisolémie au temps indiqué dépasse 180 à 210 ng/ml ou 500 à 600 nmol/l, ou 18 à 21 ?g/100 ml, selon les laboratoires.
Une réponse insuffisante lors du test au Synacthène® affirme l'insuffisance surrénale.
Une réponse normale élimine une insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison).
 
En revanche, lorsqu'on évoque une insuffisance corticotrope, il faut savoir que le test au Synacthène® peut être faussement normal dans les insuffisances corticotropes récentes ou partielles (10 % des insuffisances corticotropes).
Lorsque la suspicion clinique est forte, il faut alors compléter l'exploration par un test à la Métopirone® ou par une hypoglycémie insulinique.
La réalisation de ces deux tests ne peut être effectuée qu'en milieu hospitalier spécialisé.
Pour augmenter la sensibilité du test au Synacthène®, un test au Synacthène® utilisant une dose plus faible (1 ?g) a été développé. Les performances du test 1 ?g par rapport au test classique sont controversées. De plus, la dose de 1 ?g n'est pas distribuée industriellement et doit
être préparée extemporanément, ce qui pose des problèmes techniques et réglementaires.
Cas particuliers
Femme enceinte ou sous pilule oestroprogestative
Du fait de l'augmentation de la protéine porteuse du cortisol, le diagnostic doit s'appuyer sur des valeurs seuils de cortisol plus élevées et/ou sur un faisceau de présomptions (anamnèse, taux d'ACTH et de rénine…).
Enfant
Chez le nouveau-né et le nourrisson, en l'absence de rythme circadien de la sécrétion de cortisol durant les premiers mois de vie, il faudra savoir répéter les dosages de cortisol de base et éventuellement instaurer un traitement probabiliste si le taux du cortisol est abaissé, et réaliser à distance une nouvelle évaluation par un test au Synacthène®.

2. Diagnostic étiologique

Causes d'insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison)
Origine auto-immune : rétraction corticale
L'origine auto-immune concerne environ 80 % des cas chez l'adulte en France ; c'est donc, de loin, la cause la plus fréquente. Elle n'explique l'insuffisance surrénale primaire que chez 20 % des enfants et est alors diagnostiquée après 10 ans en général.
Elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme (sex-ratio de 3/1).
On retrouve fréquemment des antécédents familiaux de maladies auto-immunes.
La maladie d'Addison peut être isolée ou associée à d'autres maladies auto-immunes :
• thyroïdite de Hashimoto (syndrome de Schmidt) (+++) ;
• diabète de type 1 ;
• insuffisance ovarienne précoce (ménopause précoce) ;
• gastrite auto-immune, éventuellement associée à une maladie de Biermer ;
• maladie coeliaque ;
• vitiligo, etc.
Deux syndromes ont été bien caractérisés :
• la polyendocrinopathie auto-immune de type 1, de transmission autosomique récessive, liée à une mutation du facteur de transcription AIRE (hypoparathyroïdie, candidose, insuffisance surrénale et, plus rarement, hépatite, malabsorption, hypogonadisme, hypoplasie de l'émail dentaire, vitiligo, alopécie, maladie de Biermer, hypothyroïdie, diabète, maladie coeliaque, etc.) ;
• la polyendocrinopathie auto-immune de type 2 (anciennement nommée syndrome de Schmidt) associe une insuffisance surrénale et au moins une autre maladie auto-immune parmi la thyroïdite de Hashimoto, la maladie de Basedow et le diabète de type 1.
Peuvent également être présentes d'autres maladies auto-immunes (myasthénie, vitiligo, gastrite auto-immune, maladie de Biermer, alopécie, etc.). Elle est souvent familiale, avec un mode de transmission autosomique dominant à pénétrance variable.
Des associations avec des allèles du système HLA et d'autres gènes impliqués dans la réponse immune ont été décrites.
Des examens complémentaires peuvent être proposés :
• des autoanticorps anti-21-hydroxylase (+++) sont retrouvés dans 80 à 90 % des cas au début de l'évolution de la maladie ; ils peuvent disparaître ensuite ;
• les surrénales apparaissent atrophiques au scanner (+++) (figure 20.2) ;
• on peut observer les signes cliniques et hormonaux d'une hypothyroïdie ou d'une autre pathologie auto-immune.
Tuberculose bilatérale des surrénales
Elle concerne environ 10 % des cas de maladie d'Addison en Europe.
Elle est due à une localisation du BK (bacille de Koch) dans les surrénales suite à une dissémination hématogène. Elle ne devient habituellement parlante que plusieurs années après la première localisation de la tuberculose.
Le terrain est le suivant : il s'agit souvent de sujets transplantés (provenant de pays dans lesquels la tuberculose est endémique) ou immunodéprimés, avec antécédents de tuberculose et/ ou une autre atteinte symptomatique de la maladie.
Des examens complémentaires peuvent être proposés :
• ASP (abdomen sans préparation), peu sensible ;
• scanner des surrénales (+++) : les surrénales sont augmentées de taille à la phase initiale (figure 20.3a) puis s'atrophient et se calcifient dans 50 % des cas (figure 20.3b).
 
La radiographie du thorax et le scanner thoracique montrent des signes de tuberculose, éventuellement au stade de séquelles. Un bilan des différentes localisations de la tuberculose est indispensable (cf. item 155).
Au cours de l'infection par le VIH
Elle survient habituellement à un stade avancé de la maladie.
Les mécanismes sont multiples :
• localisation surrénalienne d'une infection opportuniste (CMV ++, toxoplasmose, BK ou mycobactérie atypique, cryptococcose ou histoplasmose) ou d'une pathologie maligne (lymphome, etc.) ;
• mécanisme iatrogène : kétoconazole, rifampicine, etc. ;
• l'insuffisance surrénale peut également être due à une atteinte de l'hypophyse par un lymphome ou une infection à CMV, etc., ou encore due à la prise simultanée d'un corticoïde anti-inflammatoire, même à faible dose, et du ritonavir — le ritonavir est un puissant inhibiteur du cytochrome P450, notamment le CYP3A4, et agit comme potentialisateur pharmacocinétique des corticoïdes métabolisés par le cytochrome P450.
Il faut faire attention en cas de dénutrition avec une hypoprotidémie importante, car le dosage du cortisol plasmatique qui mesure le cortisol total — c'est-à-dire le cortisol lié à la CBG plus le cortisol libre, biologiquement actif — peut faire sous-estimer la fonction surrénalienne.
Le diagnostic d'insuffisance surrénale dans ce contexte devra être confirmé par une évaluation du cortisol libre et nécessite un avis spécialisé.
Autres causes surrénaliennes
Ces autres causes sont :
• iatrogènes :
– surrénalectomie bilatérale ;
– anticortisolique de synthèse (mitotane, Lysodren® ; kétoconazole, Kétoconazole HRA® ; métyrapone, Métopirone®) ;
– nécrose hémorragique due à une thrombopénie à l'héparine ou à l'eltrombopag (Révolade®), un analogue de la thrombopoïétine, complication hémorragique des anticoagulants, etc. ;
métastases bilatérales : cancer du poumon, digestifs, du rein, du sein ou ORL, etc.
Le scanner montre deux masses surrénaliennes (figure 20.4) : le primitif est le plus souvent facilement retrouvé (scanner thoraco-abdominal, fibroscopie bronchique, etc.).
En cas de doute, la biopsie surrénalienne peut aider — mais attention ! car, avant une biopsie surrénalienne, il faut avoir formellement éliminé un phéochromocytome ;
• lymphome (figure 20.5) ;
• maladies infiltratives : sarcoïdose, amylose, etc. ;
• causes vasculaires (figure 20.6) : nécrose des surrénales à l'occasion d'un état de choc, thrombose des veines surrénaliennes, une hémorragie bilatérale des surrénales dans le cadre d'une méningite à méningocoque, etc.
Chez l'enfant
L'insuffisance surrénale est rare et les causes génétiques sont de loin les plus fréquentes.
Bloc enzymatique (hyperplasie congénitale des surrénales) (+++)
C'est la cause la plus fréquente d'insuffisance surrénale chez l'enfant.
Il s'agit de maladies autosomiques récessives liées à une mutation d'un gène codant une enzyme de la stéroïdogenèse. Le gène de loin le plus souvent en cause est celui codant la 21-hydroxylase (déficit en 21-hydroxylase). Le cortisol et l'aldostérone ne sont pas synthétisés normalement, d'où l'insuffisance surrénale.
Les précurseurs s'accumulent en amont du bloc et sont déviés vers la voie des androgènes, d'où une ambiguïté sexuelle chez la petite fille. Dans les formes complètes (formes classiques), le diagnostic est établi dans la période néonatale sur une déshydratation avec perte de sel et troubles digestifs (insuffisance surrénale aiguë).
Le dépistage néonatal des formes classiques est systématique en France depuis 1995 (dosage de la 17-hydroxyprogestérone sur papier buvard au troisième jour de vie).
Il existe des formes partielles (formes non classiques) — l'enzyme mutée a gardé une partie de son activité —, révélées plus tardivement devant un hirsutisme et d'autres signes d'hyperandrogénie chez la femme, l'insuffisance surrénale étant partielle. Dans ces cas, l'insuffisance surrénale est absente ou partielle.
Adrénoleucodystrophie
Maladie récessive liée à l'X, elle entraîne une accumulation d'acides gras à très longue chaîne par mutation d'un gène codant un transporteur de ces molécules dans le peroxysome.
Elle touche les garçons, dans l'enfance ou au début de l'âge adulte. La forme de l'adulte (adrénomyéloneuropathie) constitue à l'heure actuelle la troisième cause en fréquence d'insuffisance surrénale primaire.
L'adrénoleucodystrophie associe une insuffisance surrénale à des troubles neurologiques d'aggravation progressive mais d'intensité et de date d'apparition variables. L'insuffisance surrénale peut au début apparaître isolée.
Autres 
De façon très rare, on observe : une hypoplasie congénitale des surrénales (mutation de DAX1), une mutation inactivatrice du récepteur de l'ACTH, etc.
 

Causes d'insuffisance corticotrope
La cause de loin la plus fréquente est l'interruption d'une corticothérapie prolongée.
Il faut habituellement une dose supra-physiologique (plus de 30 mg d'équivalent hydrocortisone, soit plus de 7 mg de prednisone, par exemple) pendant 3 à 4 semaines — en fait, il existe une grande variabilité individuelle dans la sensibilité de l'axe aux corticoïdes exogènes.
Les antécédents de corticothérapie doivent être recherchés à l'interrogatoire en sachant que d'autres voies d'administration que la voie orale peuvent être en cause : corticothérapie percutanée, intramusculaire (formes retard +++), intra-articulaire, forme inhalée.
 
Au cours d'une corticothérapie, l'axe hypophyso-surrénalien est constamment freiné.
Une décompensation peut survenir en cas de pathologie intercurrente ou en cas de dose < 5 mg d'équivalent prednisone (correspondant à 20 mg d'hydrocortisone) (tableau 20.2).
Les autres causes sont :
• tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire ;
• atteinte auto-immune (hypophysite) ;
• granulomatose (sarcoïdose en particulier) ;
• traumatisme ;
• chirurgie hypophysaire ;
• radiothérapie ;
• nécrose brutale à l'occasion d'un choc hypovolémique dans le post-partum (syndrome de Sheehan) (très rare).
 
Dans ces situations, le déficit corticotrope est rarement isolé. Il s'associe le plus souvent à une insuffisance d'autres axes hypothalamo-hypophysaires et/ou à des signes neurologiques (cf. item 242 au chapitre 19 « Adénome hypophysaire »).

D. Prise en charge

Rappelons que le traitement d'une insuffisance surrénale suspectée doit avoir débuté sans attendre le résultat des dosages hormonaux. Il est du reste parfaitement possible de débuter le traitement et de faire dans un second temps le test au Synacthène® ainsi que le dosage d'ACTH.
Compte tenu de la durée de vie très courte de l'hydrocortisone, il suffit de faire les prélèvements avant la prise du matin.
La prise en charge comporte quatre volets :
• un traitement substitutif ;
• un traitement de la cause s'il y a lieu ;
• une éducation thérapeutique du patient ;
• une surveillance.

1. Traitement substitutif

Il associe :
un glucocorticoïde : hydrocortisone (Hydrocortisone Roussel® 10 mg), 15 à 25 mg par jour, en deux à trois prises par jour, la dose la plus élevée étant donnée le matin, la suivante en début d'après-midi (deux prises) ou bien les suivantes le midi et dans l'après-midi (trois prises) ;
avec un minéralocorticoïde : fludrocortisone (Flucortac®), 50 à 150 ?g par jour en une prise.
Dans l'insuffisance corticotrope, seule l'hydrocortisone est nécessaire (+++).
En cas de déficit combiné, insuffisance surrénale associée à une hypothyroïdie (par association de deux pathologies auto-immunes ou lors d'une insuffisance antéhypophysaire), il est théoriquement préférable de faire précéder le traitement du déficit thyroïdien par celui de l'insuffisance surrénale.
En pratique, les deux sont souvent commencés en même temps sans incident.

2. Traitement de la cause

S'il y a lieu (tuberculose, métastases, autre infection, sarcoïdose, etc.) : cf. les items correspondants.

3. Éducation thérapeutique du patient (+++)

L'éducation du patient, et de son entourage, concerne les points suivants :
• avoir sur soi les outils de sécurité :
– une carte d'insuffisance surrénale (figure 20.7) et, éventuellement, un bracelet ou un collier d'alerte ;
– des comprimés d'hydrocortisone et, en cas de déficit en minéralocorticoïdes, de fludrocortisone ;
– une boîte d'hydrocortisone injectable et le matériel pour l'injection (figure 20.8) ;
– les recommandations d'urgence en langue étrangère en cas de voyage) ;
• régime normosodé ;
• proscrire les laxatifs et diurétiques, ainsi que le millepertuis ; éviter la réglisse et le jus de pamplemousse ;
• traitement à vie (+++) — ou jusqu'à la preuve de la récupération de l'axe hypophysosurrénalien en cas d'insuffisance corticotrope postcorticothérapie ou après l'exérèse d'un adénome cortisolique de la surrénale ou après l'exérèse d'un adénome corticotrope ;
• savoir identifier les situations à risque et les symptômes d'insuffisance surrénale aiguë débutante ;
• savoir adapter le traitement oral glucocorticoïde ;
Il est conseillé d'abandonner la traditionnelle consigne « Doublez ou triplez la dose d'hydrocortisone » au profit d'une consigne personnalisée qui permettra que le patient augmente immédiatement l'hydrocortisone et qu'il en prenne le soir pour le couvrir en hydrocortisone pendant la nuit. Par exemple, pour un patient prenant d'ordinaire 1 comprimé d'hydrocortisone le matin et le midi, la consigne est : « Prendre immédiatement quelle que soit l'heure 2 comprimés, puis prendre 2 comprimés matin, midi et soir pendant 2 à 3 jours. »
• savoir administrer l'hydrocortisone par voie sous-cutanée (au-delà de deux vomissements ou de deux diarrhées en moins d'une demi-journée ou en cas de troubles de conscience, faire une injection de 100 mg d'hydrocortisone en sous-cutanée) ;
• savoir adapter le traitement aux situations particulières : chaleur, exercice physique, voyages… ;
• utiliser de façon pertinente les ressources du système de soins.

4. Surveillance

Elle est surtout clinique (+++).
Pour adapter les doses, on se fonde sur la sensation ou non de fatigue (mais non spécifique), sur le poids, la pression artérielle (couché et debout). On recherche des signes de surdosage en hydrocortisone (gonflement et rougeur du visage, prise de poids, HTA, etc., tout particulièrement des signes osseux, métaboliques et cardiovasculaires) et de surdosage en fludrocortisone (oedème des membres inférieurs, HTA, etc.), et de sous-dosage (hypotension orthostatique, fatigue, nausées, etc.).
On peut s'aider, pour adapter la dose de fludrocortisone, du dosage de la rénine (élevée en cas de sous-dosage, indétectable ou dans les valeurs basses de la normale en cas de surdosage), l'impression clinique étant toutefois prépondérante.
En revanche, il est inutile de mesurer la cortisolémie ou l'ACTH pour adapter la dose d'hydrocortisone (les taux plasmatiques de cortisol seraient très
bas avant la prise, reflétant la production endogène, et très hauts pendant quelques heures après la prise du comprimé ; l'ACTH ne se normaliserait qu'en cas de surdosage important).
Biologiquement, il faut vérifier la normalité du ionogramme sanguin.

II. Insuffisance surrénale aiguë

C'est une pathologie grave dont le traitement ne souffre aucun retard. Il faut donc traiter de façon urgente, même sans certitude diagnostique.
Les dosages hormonaux pourront être réalisés secondairement.

A. Quand l'évoquer ?

1. Clinique

Le tableau clinique est souvent d'emblée très aigu :
• déshydratation extracellulaire avec pli cutané, hypotension pouvant aller jusqu'au collapsus ;
• confusion, crises convulsives secondaires à l'hyponatrémie et à l'hypoglycémie, voire coma ;
• troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée ;
• douleurs diffuses, en particulier douleurs musculaires, céphalées ;
• fièvre, à laquelle peut participer une infection ayant précipité la décompensation.
 
On peut être orienté par une insuffisance surrénale connue préexistante, une mélanodermie ou une anamnèse évocatrice d'insuffisance surrénale lente (asthénie, anorexie et amaigrissement d'aggravation progressive) ou d'hémorragie bilatérale des surrénales (syndrome douloureux abdominal inaugural).
 

2. Biologiquement

Le tableau biologique est le suivant (* : spécifiques de l'insuffisance surrénale primitive) :
• hémoconcentration*, insuffisance rénale fonctionnelle* (+++) ;
• hyponatrémie, hyperkaliémie* (carence en aldostérone) (+++) ;
• hypoglycémie ;
• acidose métabolique ;
• anémie, hyperlymphocytose, hyperéosinophilie ;
• natriurèse conservée ;
• rarement, hypercalcémie vraie (parfois fausse hypercalcémie par hémoconcentration).

B. Comment la confirmer ?

1. Diagnostic positif

Si le diagnostic d'insuffisance surrénale n'était pas connu antérieurement, un prélèvement sanguin sera réalisé avant d'initier le traitement pour dosage du cortisol et de l'ACTH sanguins (et dosage de la rénine chez l'enfant), sans en attendre les résultats. Les dosages hormonaux
n'ont aucun intérêt si l'insuffisance surrénale est connue.
La cortisolémie reviendra effondrée, ce qui est d'autant plus anormal qu'elle devrait être stimulée chez ce patient en état de stress.
L'ACTH sera très élevée dans l'insuffisance surrénale primitive, normale ou basse dans l'insuffisance corticotrope.
À distance, on complétera les explorations par un test au Synacthène® et par une mesure de la rénine et de l'aldostérone.
En aucun cas on attendra les résultats pour débuter le traitement.

2. Diagnostic étiologique

On recherchera la cause de l'insuffisance surrénale, si elle n'est pas déjà connue, ainsi qu'un facteur de décompensation qui peut nécessiter un traitement spécifique.

C. Causes

La cause de très loin la plus fréquente est une insuffisance surrénale chronique (connue ou non) (cf. supra) décompensée spontanément ou à l'occasion d'une pathologie intercurrente.
L'insuffisance surrénale aiguë peut survenir d'emblée en cas de bloc enzymatique surrénalien (21-hydroxylase +++) complet (dans la période néonatale) ou en cas d'hémorragie bilatérale des surrénales ou d'apoplexie hypophysaire.
La cause de la décompensation peut être n'importe quelle pathologie intercurrente (vomissements, diarrhées, infections, fracture, infarctus du myocarde, intervention chirurgicale, anesthésie, acte diagnostique invasif, effort physique important, stress psychologique intense, etc.).
Les signes cliniques d'insuffisance surrénale aiguë sont parfois communs avec ceux des facteurs déclenchants (troubles digestifs, fièvre).
En cas d'insuffisance surrénale lente connue, toutes ces situations doivent s'accompagner d'une augmentation du traitement hormonal substitutif.

D. Prise en charge

C'est une urgence extrême. Le traitement est débuté dès que le diagnostic est évoqué.

1. Au domicile du patient

• Administration de 100 mg d'hydrocortisone IV ou IM ou à défaut en SC : un patient dont l'insuffisance surrénale est connue doit avoir avec lui au moins deux boîtes d'Hydrocortisone Upjohn® 100 mg et savoir faire une injection SC d'hydrocortisone.
• Transport médicalisé en milieu hospitalier.

2. À l'hôpital

• Transfert en urgence en réanimation.
• Mesures non spécifiques en cas de coma, fièvre, douleurs, hypoxie (cf. item correspondant).
• Les protocoles et les doses indiqués ci-dessous sont indicatifs et le plus souvent proposés de façon empirique : ils seront adaptés en fonction de la sévérité du tableau clinique et ionique et du terrain en évitant la iatrogénie.
• Corriger l'hémodynamique et les troubles hydroélectrolytiques :
– remplissage par NaCl 0,9 % 500 ml en 15 minutes, à renouveler si besoin, et drogues vasopressives (immédiatement si hypotension engageant le pronostic vital) ;
– perfusion NaCl 0,9 % 1 litre IV la première heure, puis adapter en fonction de l'état d'hydratation, de la glycémie, de la kaliémie et de la reprise ou non des apports oraux ;
– si hypoglycémie : G30 % 2 ampoules en IV bolus, à renouveler si besoin 5 à 10 minutes après.
• Hydrocortisone :
– après une dose initiale de 100 mg en IV ou IM (ou, à défaut, en SC) ;
– 100 mg par 24 heures en perfusion IV continue par seringue électrique auto-pousseuse SAP (à défaut 50 mg en IV ou IM toutes les 6 heures) ;
– après correction de l'état clinique, hémodynamique et des troubles électrolytiques, retour au traitement par hydrocortisone per os en triplant la dose habituelle (au minimum 60 mg/24 heures) et en répartissant le traitement en trois ou quatre prises (dont une prise vespérale), puis diminution progressive en quelques jours pour revenir aux doses habituelles.
• Chez les patients avec insuffisance surrénale primaire, reprendre la fludrocortisone lorsque les doses d'hydrocortisone sont inférieures à 50 mg par jour.
• Traiter le facteur déclenchant (++).
• La surveillance concerne les points suivants :
– pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls, diurèse, température, glycémie capillaire, conscience ;
– refaire un ionogramme de sang après 4 à 6 heures ;
– ECG en cas d'hyperkaliémie importante.

3. Traitement préventif

Il consiste à éduquer le patient à augmenter lui-même ses doses en cas de facteurs de décompensation potentiels.
Il consiste également à informer le médecin traitant pour qu'il sache vérifier que les doses sont augmentées en cas de pathologie intercurrente, et à reconnaître une insuffisance surrénale aiguë et en débuter le traitement à domicile avant d'adresser le patient à l'hôpital.
Le médecin urgentiste ou l'anesthésiste recevant un patient insuffisant surrénalien victime d'un accident de la voie publique (AVP), d'un infarctus, d'une pneumonie ou dans un contexte d'urgence chirurgicale doit connaître le risque d'insuffisance surrénale aiguë et savoir le prévenir. Lorsque la prise orale du traitement est impossible, l'hydrocortisone peut être administrée en IM ou IV à raison de 50 mg toutes les 6 heures ou 200 mg en IV continue à la SAP.
En cas de chirurgie, on peut proposer :
• 100 mg IV ou IM initialement ;
• puis, en cas de chirurgie majeure, 100 mg/24 heures en IV continue à la SAP (à défaut 25 mg en IV ou IM toutes les 6 heures) à poursuivre à la même posologie jusqu'à la reprise de l'alimentation ;
• puis retour au traitement par hydrocortisone per os en triplant la dose habituelle (au minimum 60 mg par 24 heures) et en répartissant le traitement en trois ou quatre prises (dont une prise vespérale), puis diminution progressive en quelques jours pour revenir aux doses habituelles.
Chez les patients avec insuffisance surrénale primaire, reprendre la fludrocortisone lorsque les doses d'hydrocortisone sont inférieures à 50 mg par jour.

III. Arrêt d'une corticothérapie

Compte tenu de sa fréquence, cette situation nous paraît mériter une mention particulière.
L'axe corticosurrénalien est constamment freiné durant une corticothérapie à doses supraphysiologiques.
La récupération se fait selon la chronologie suivante : CRH hypothalamique d'abord, ensuite ACTH hypophysaire puis cortisol surrénalien.
L'arrêt d'une corticothérapie expose :
• au rebond de la maladie causale (+++) (dont nous ne parlerons pas ici) ;
• à l'insuffisance corticotrope (cf. supra), qui nécessite une évaluation et une substitution ;
• à un syndrome de sevrage en corticoïdes.

A. Signes cliniques

Les signes cliniques d'insuffisance corticotrope (fatigue, douleurs musculaires, troubles digestifs : cf. supra) peuvent être plus difficiles à reconnaître en raison d'une possible confusion avec les signes de rechute de la maladie causale et les séquelles d'un syndrome de Cushing iatrogène. Par ailleurs, certains patients peuvent présenter une dépendance psychogène à la corticothérapie qui se manifeste par un tableau voisin : fatigue, troubles de l'humeur, etc., sans insuffisance corticotrope (syndrome de sevrage).

B. Conduite à tenir

Les patients suivants doivent être considérés comme potentiellement en insuffisance corticotrope lors de la décroissance ou de l'arrêt du traitement glucocorticoïde : 
• traitement pendant au moins 3 semaines par une dose supérieure ou égale à 20 mg d'équivalent prednisone ;
• traitement par corticoïdes (quelle que soit la dose) associé à un inhibiteur enzymatique puissant du cytochrome P450 (ritonavir, par exemple) ;
• ou ayant présenté sous traitement un syndrome de Cushing iatrogène.
Tant que la posologie de glucocorticoïde est supérieure à une dose substitutive (5 à 7 mg d'équivalent prednisone), il ne doit pas y avoir d'insuffisance surrénalienne clinique et le traitement doit être adapté uniquement en fonction de la pathologie ayant imposé la corticothérapie.
En cas de stress majeur cependant, le traitement pourra transitoirement être majoré ou une substitution par hydrocortisone ajoutée, pour avoir une posologie de glucocorticoïde en moyenne équivalente à 40 à 60 mg d'hydrocortisone (10 à 15 mg de prednisone), à adapter en fonction du poids et des données cliniques.
En dessous de 5 mg par jour de prednisone, un traitement substitutif par hydrocortisone est introduit. La posologie est alors de 20 mg d'hydrocortisone en une prise le matin pour favoriser la stimulation de l'axe corticotrope. Le patient doit à ce stade être considéré comme étant
en insuffisance surrénalienne (traitement et précautions : cf. supra).
Après 2 à 4 semaines de substitution par hydrocortisone, une évaluation hormonale peut être proposée — il est préférable de ne pas évaluer l'axe corticotrope immédiatement après l'arrêt de la corticothérapie, car la majorité des patients va récupérer en 2 à 4 semaines.
La démarche diagnostique est la même que pour toute suspicion d'insuffisance surrénale, en prenant la précaution de faire les dosages avant la prise d'hydrocortisone du matin : 
• une cortisolémie de base à 8 h ou une cortisolémie après Synacthène® > 180 ng/ml (ou 18 ?g/l ou 500 nmol/l) permettent de conclure à une fonction surrénalienne normale et d'arrêter l'hydrocortisone ;
• si la cortisolémie de base à 8 h est < 50 ng/ml (ou 5 ?g/l ou 138 nmol/l) ou si la cortisolémie après Synacthène® est < 180 ng/ml (ou 18 ?g/l ou 500 nmol/l), le patient est en insuffisance surrénalienne et le traitement substitutif doit être maintenu.
Un dosage du cortisol à 8 h, suivi éventuellement d'un test au Synacthène®, pourra être de nouveau réalisé tous les 3 à 6 mois pour évaluer la récupération à distance. Après 6 à 12 mois, la plupart des sujets récupéreront une fonction surrénalienne normale.
Dans le cas où l'hydrocortisone a été arrêtée après un test au Synacthène® normal, la survenue de signes cliniques évocateurs d'insuffisance surrénale chronique doit faire discuter un test à la Métopirone® ou une hypoglycémie insulinique. Rappelons qu'un certain nombre d'insuffisances
corticotropes ont une réponse faussement normale au Synacthène®. Toutefois, compte tenu de sa bonne tolérance et de sa simplicité, ce test doit rester l'évaluation de première ligne.
Un petit nombre de patients ayant reçu une corticothérapie prolongée à forte dose peuvent rester longtemps en insuffisance surrénalienne ; il faut vérifier l'absence de pathologie hypothalamohypophysaire associée et l'absence de surdosage en hydrocortisone.
 
POINTS CLES
• L'insuffisance surrénale est définie par un manque d'hormones surrénaliennes (glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes).
• Il s'agit d'une situation qui peut se décompenser à tout moment sous forme d'insuffisance surrénale aiguë (urgence vitale).
• On distingue : l'insuffisance surrénale primaire par atteinte primitive des surrénales, l'insuffisance corticotrope par manque d'ACTH.
Insuffisance surrénale chronique
• Le tableau clinique et biologique de l'insuffisance surrénale chronique primaire est trompeur car il est très progressif :
– asthénie, physique, psychique, sexuelle, maximale le soir (+++) ;
– anorexie, sauf pour le sel ;
– amaigrissement ;
– mélanodermie, maximale sur les zones découvertes ;
– hypotension ;
– troubles digestifs, tels que nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales (attention à la décompensation aiguë) ;
– hyponatrémie de déplétion, hyperkaliémie (+++) ;
– en cas d'origine hypophysaire : hypotension moins marquée, pâleur, hyponatrémie de dilution, pas de perte de sel ni d'hyperkaliémie (fonction minéralocorticoïde conservée).
• Diagnostic (effectuer les prélèvements veineux en vue des dosages hormonaux ultérieurs puis traiter sans attendre les résultats) :
– insuffisance surrénale primitive : cortisolémie basse à 8 h ; ACTH haute ; aldostérone basse et rénine haute ; test au Synacthène® : réponse insuffisante du cortisol ;
– insuffisance corticotrope : cortisolémie et ACTH basses à 8 h ; aldostérone et rénine normales ; test au Synacthène® : réponse insuffisante du cortisol (10 % de faux positifs).
• Causes les plus fréquentes :
– insuffisance surrénale : auto-immune (80 %) : femme (3/1), terrain personnel et familial de maladies auto-immunes (hypothyroïdie, diabète de type 1, etc.), petites surrénales au scanner et anticorps anti-21-hydroxylase positifs ; tuberculose (10 %) ; adrénomyéloneuropathie ; immunodéprimé (VIH
++, diabétique) ; transplanté, antécédent de tuberculose ; surrénales calcifiées, signes radiographiques de tuberculose ; métastases surrénaliennes ; autre infection du VIH ; blocs enzymatiques ;
– insuffisance corticotrope : corticothérapie (++++) ; adénome ou autre tumeur hypophysaire ; signes d'insuffisance antéhypophysaire, céphalées, troubles visuels ; nécrose hypophysaire ou hypophysite (post-partum).
• Traitement de l'insuffisance surrénale chronique :
– hydrocortisone (glucocorticoïde) ;
– fludrocortisone (minéralocorticoïde) (inutile en cas d'insuffisance corticotrope).
• Éducation du patient :
– avoir sur soi les outils de sécurité : une carte d'insuffisance surrénale et, éventuellement, un bracelet ou un collier d'alerte ; des comprimés d'hydrocortisone et, si déficit en minéralocorticoïdes, de fludrocortisone ; une boîte d'hydrocortisone injectable et le matériel pour l'injection ; les recommandations d'urgence en langue étrangère si voyage ;
– régime normosodé ;
– proscrire les laxatifs et diurétiques, ainsi que le millepertuis ; éviter la réglisse et le jus de pamplemousse ;
– traitement à vie (ou jusqu'à la preuve de la récupération de l'axe hypophysosurrénalien en cas d'insuffisance corticotrope postcorticothérapie ou après l'exérèse d'un adénome cortisolique de la surrénale ou après l'exérèse d'un adénome corticotrope) ;
– savoir identifier les situations à risque (gastroentérite, infection, fracture…), les symptômes d'insuffisance surrénale aiguë débutante ;
– savoir adapter le traitement oral glucocorticoïde (par exemple, pour un patient prenant d'ordinaire 1 comprimé d'hydrocortisone le matin et le midi, prendre immédiatement quelle que soit l'heure 2 comprimés, puis prendre 2 comprimés matin, midi et soir pendant 2 à 3 jours) ;
– savoir administrer l'hydrocortisone par voie sous-cutanée (au-delà de deux vomissements ou de deux diarrhées en moins d'une demi-journée ou en cas de troubles de conscience, faire une injection de 100 mg d'hydrocortisone en sous-cutanée) ;
– savoir adapter le traitement aux situations particulières : chaleur, exercice physique, voyages… ;
– utiliser de façon pertinente les ressources du système de soins.
Insuffisance surrénale aiguë
• Tableau clinique et biologique :
– asthénie majeure, douleurs diffuses (céphalées, douleurs abdominales), vomissements, diarrhée, déshydratation extracellulaire, hypotension évoluant vers le collapsus, confusion, signes d'hypoglycémie, mélanodermie, etc. ;
– hyponatrémie par perte de sel, hyperkaliémie, hypoglycémie, hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle ;
– en cas de cause haute, plus rare : pas de mélanodermie ni de perte de sel ni d'hyperkaliémie.
• Traitement de l'insuffisance surrénale aiguë :
– traitement d'urgence ;
– prélever le cortisol si crise inaugurale mais ne pas en attendre les résultats ;
– hydrocortisone : 200 à 300 mg par 24 heures, IV ;
– corriger l'hémodynamique et les troubles hydroélectrolytiques ;
– rechercher et traiter le facteur déclenchant ;
– effectuer un bilan étiologique si l'insuffisance surrénale n'était pas connue ;
– reprendre l'éducation dans le cas contraire.