La thyroïde, victime de sa capacité d'être évaluée et traitée
Jean-Louis Wémeau (Lille)

De toutes les glandes endocrines, la thyroïde est la plus accessible à l'évaluation. On la perçoit par l'examen. On pénètre sa structure par l'échographie, qui détecte des formations nodulaires jusqu'à 1 mm de diamètre. Sans négliger le recours possible à la quantification de son affinité pour les isotopes, on précise son fonctionnement par les dosages sensibles des hormones thyroïdiennes. La mesure de TSH se révèle un extraordinaire mouchard, car son logarithme est inversement corrélé à celle des hormones thyroïdiennes circulantes, si bien que la TSH détecte des modifications infimes de l'imprégnation hormonale. On connaît les antigènes thyroïdiens qui suscitent autant d'anticorps, témoins ou acteurs précoces d'une auto-immunité spécifique. Les cellules recueillies par ponction à l'aiguille fine permettent l'analyse des modifications structurales et ultrastructurales qu'impriment différents processus inflammatoires, tumoraux.

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Focus sur les cancers thyroïdiens réfractaires : intérêt des caméras hybrides SPECT-CT (ou TEMP-TDM) à l'iode 131 et PET-CT (ou TEP-TDM) au 18FDG dans la sélection des patients
Marie-Élisabeth Toubert (Service de médecine nucléaire, hôpital Saint-Louis, Paris)

Figure 1. Compression médullaire D11-D12.

Figure 2. Compression médullaire D9.

Les cancers réfractaires de la thyroïde (350 cas/an en France, répertoriés par le réseau national TUTHYREF [TUmeurs THYRoïdiennes RÉFractaires], coordonné par le Pr Martin Schlumberger, Instititut Gustave-Roussy) regroupent les cancers thyroïdiens différenciés (CTD) localement avancés ou métastatiques et résistants à un traitement standard par l'iode 131 (200 cas), les cancers médullaires de la thyroïde localement avancés ou métastatiques et non accessibles aux traitements standards (50 cas), et les cancers anaplasiques de la thyroïde (100 cas).

Le groupe principal des CTD réfractaires répond à une définition précise :

• présence d'une ou plusieurs lésions mesurables ne fixant pas l'iode 131 ;

• et/ou présence d'une ou plusieurs lésions mesurables ayant progressé selon RECIST 1.1 dans les 12 mois suivant une irathérapie (ou traitement par iode 131) même si les lésions qui progressent continuent à fixer l'iode 131 sur dose diagnostique ou sur dose thérapeutique, et patient non éligible à une chirurgie curative ;

• et/ou une dose cumulative d'iode 131 > 600 mCi ou 22 GBq.

Les caméras hybrides, encore appelées TEMP-TDM (tomographie par émission monophotonique – tomodensitométrie), ou SPECT-CT (Single Photon Emission Computed Tomography), permettent de mettre en évidence des métastases ne fixant pas l'iode 131, définissant ainsi le caractère "réfractaires" de ces métastases.

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Hypothyroïdie subclinique ou hypothyroxinémie au cours de la grossesse : quel risque pour le développement neurocognitif de l'enfant ?
Françoise Borson-Chazot (Fédération d'endocrinologie, groupement hospitalier Est, CHU de Lyon)

1. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21(10):1081-125.
2. Su PY, Huang K, Hao JH et al. Maternal thyroid function in the first twenty weeks of pregnancy and subsequent fetal and infant development: a prospective population-based cohort study in China. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(10):3234-41.
3. Behrooz HG, Tohidi M, Mehrabi Y, Behrooz EG, Tehranidoost M, Azizi F. Subclinical hypothyroidism in pregnancy: intellectual development of offspring. Thyroid 2011;21(10):1143-7.
4. Craig WY, Allan WC, Kloza EM et al. Mid-gestational maternal free thyroxine concentration and offspring neurocognitive development at age two years. J Clin Endocrinol Metab (À paraître).

Si les risques pour la mère et l'enfant d'une hypothyroïdie maternelle sont bien démontrés, les conséquences d'une hypothyroïdie subclinique ou d'une hypothyroxinémie isolée sur le développement cérébral du fœtus et ses capacités intellectuelles futures restent discutées. Ces incertitudes sont bien soulignées dans le texte des recommandations de 2011 de l'ATA (1). Plusieurs articles récents viennent enrichir le débat.

Les résultats d'une grande étude prospective chinoise (2), incluant 1 017 femmes âgées de 20 à 42 ans, ayant bénéficié de dosages de TSH et T4L à la vingtième semaine de grossesse, confirment les dangers pour l'enfant d'une hypothyroïdie maternelle avérée mais suggèrent également un risque de retard psychomoteur, à l'âge de 9 mois, chez les enfants nés de mère présentant une hypothyroïdie subclinique (TSH augmentée, T4L normale).

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Association LT4-iode pour le traitement des nodules thyroïdiens : un effet synergique ?

Françoise Borson-Chazot (Fédération d'endocrinologie, groupement hospitalier Est, CHU de Lyon)

Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider K, LISA Investigators. Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(9):2786-95.

La question du traitement thyroxinique des goitres nodulaires reste débattue. On sait que la TSH joue un rôle dans leur genèse et leur développement et que plusieurs études prospectives randomisées ont montré que le traitement thyroxinique pouvait entraîner une diminution du volume des nodules thyroïdiens, surtout lorsqu'ils sont petits et récents. Cependant, l'évolution spontanée des nodules est difficilement prévisible, leur progression n'est pas constante, et des diminutions spontanées peuvent même être observées. Par ailleurs, dans la plupart des études, la lévothyroxine a été administrée à doses suppressives de la TSH, et cette modalité thérapeutique n'est plus recommandée du fait du risque potentiel cardiaque et osseux d'une thyrotoxicose infraclinique iatrogène, prolongée, en particulier chez les femmes ménopausées.

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