Hyperplasie macronodulaire bilatérale des surrénales : avancées majeures, défis à venir

Cécilia LAURE, Montpellier

Symposium SFE-06 Surrénales fatiguées ou excitées : quelles nouveautés ?
Hyperplasie macronodulaire bilatérale des surrénales : quelles avancées ?
Lucas BOUYS, Londres

L’hyperplasie macronodulaire des surrénales (HMBS) est une pathologie rare, mais représente la forme la plus fréquente de maladie nodulaire surrénalienne bilatérale. Récemment, la nouvelle classification de l’OMS a proposé de la renommer « BMAD » pour « bilateral macronodular adrenocortical disease » rendant mieux compte de la prolifération clonale indépendante, abandonnant ainsi le terme d’« hyperplasie » réservé aux proliférations ACTH- dépendante. Seules 50% des « BMAD » sont traitées chirurgicalement soulignant l’intérêt d’approches diagnostiques non invasives.  Une étude allemande a montré que le profilage urinaire stéroïdien permettait d’identifier 5 métabotypes caractéristiques, caractérisant l’HBMS dans près des deux tiers des cas.

Les aspects génétiques de la pathologie ont fait l’objet de découvertes majeures ces dernières années. Deux gènes de prédisposition sont connus à ce jour : ARMC5 et KDM1A.

Un travail récent a permis de réaliser un paysage de tous les variants d’ARMC5 connus à ce jour avec 46% de variants faux sens dont la pathogénicité est particulièrement difficile à déterminer. Une des avancées attendues serait de pouvoir classer ces variants grâce à des tests fonctionnels simples in vitro…

Les variants de KDM1A ont été découverts plus récemment chez des patients présentant une HMBS avec syndrome de Cushing dépendant de l’alimentation, médié par l’expression ectopique du récepteur du GIP. L’analyse de 301 cas index de HBMS a permis de mettre en évidence une prévalence des variants de KDM1A chez seulement 3 % des patients avec une association constante avec un syndrome de Cushing dépendant de l’alimentation et une très nette prédominance féminine (environ 95%). Les défis pour la science de demain seraient de comprendre les mécanismes conduisant à l’expression ectopique du GIPR mais également ceux à l’origine de ce dimorphisme sexuel, encore inexpliqué à ce jour…

Sur le plan thérapeutique, la surrénalectomie unilatérale permet une rémission post-opératoire dans environ 77 % des cas, mais avec un taux de récidive à distance de 29 %. L’une des avancées attendues serait la réalisation d’un essai randomisé afin de mieux définir les bénéfices réels de cette chirurgie. Par ailleurs, l’efficacité d’un traitement médicamenteux pourrait bientôt être précisée grâce à un PHRC national comparant le métyrapone au placebo.