Item 17: Stratégie de prise en charge de l’HTA gravidique et diabète

III. Stratégie de prise en charge de l’HTA gravidique et diabète

L’hypertension artérielle se définit par une pression artérielle systolique de 140mmHg, ou une pression diastolique de 90 mmHg à deux reprises (tension artérielle prise au repos en décubitus latéral gauche ou en position assise). L’hypertension artérielle est souvent secondaire à une insuffisance placentaire, d’où la nécessité d’améliorer les débits sanguins placentaires.

A. Objectifs

Diminution progressive de la pression artérielle, en évitant de descendre en dessous de 130/80 mmHg.

B. Traitement

Le traitement préconisé est le suivant :

– repos ;

– contre-indication des régimes désodés, des diurétiques (sauf en situation d’éclampsie) et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ;

– antihypertenseurs centraux (AldometÒ, CatapressanÒ) ;

– vasodilatateurs alphabloquants (NépressolÒ, MinipressÒ, AlpressÒ) ;

– bêtabloquants cardiosélectifs ;

– inhibiteurs calciques tels que le LoxenÒ;

– si microangiopathie diabétique et/ou anomalie de signal au doppler utérin lors de la deuxième échographie, traitement par aspirine à 100 mg/j (à discuter avec l’obstétricien), avec interruption de l’aspirine à 34 SA (en prévision de l’accouchement).

Points clés

Le DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) et l’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) ont montré un bénéfice de la normoglycémie avant et pendant la grossesse chez des patientes diabétiques de type 1 (DCCT) et pendant la grossesse au cours du diabète gestationnel (étude HAPO) pour le développement normal du fœtus.

Influence relative de l’ancienneté du diabète. Ainsi des complications préexistantes chez la mère aggravent le risque malformatif chez le fœtus.

• La sévérité et la multiplicité des malformations seraient liées +++ à l’excès d’hyperglycémies à proximité de la conception. Il faut donc intensifier les objectifs au stade précoce de la grossesse (organogenèse <8 SA). D’où l’intérêt de la programmation.

• Plus l’hémoglobine glyquée est élevée, plus le risque malformatif est grand.

• Macrosomie fœtale dans 20 à 30% des cas:

1. définie par un poids de naissance >90e percentile pour l’âge gestationnel et le sexe, ou un poids de naissance >4kg quel que soit l’âge gestationnel;

2. liée essentiellement à l’augmentation de l’insulinémie fœtale en réponse à l’hyperglycémie maternelle au cours de la grossesse;

3. responsable de difficultés obstétricales (dystocie des épaules);

4. grave si hypertrophie du septum interventriculaire.

• Hydramnios:

– plus fréquent chez la femme diabétique (15 à 30%) ;

– dès 26 SA;

– présent même si équilibre glycémique à peu près correct;

– expose au risque de prématurité.

• Hypotrophie ou RCIU (retard de croissance intra-utérin) plus fréquent si la mère a des anomalies vasculaires ou une néphropathie.

• Accouchement prématuré:

– fréquent si hypertension artérielle (HTA);

– problème des bêtamimétiques qui induisent une cétogenèse parfois très rapide.

• Mort in utero.

• Souffrance fœtale aiguë.

• Après la naissance, risques de:

– détresse respiratoire;

– hypoglycémie, hypocalcémie;

– mortalité périnatale: 1%.

• La règle est donc d’une part d’obtenir un équilibre glycémique parfait à la fois au moment de la conception (ce qui sous-entend une programmation des grossesses), pendant la grossesse, mais aussi pendant l’accouchement et, d’autre part, un suivi mixte diabétologique et obstétrical rapproché.

• Grâce à ces progrès dans la prise en charge des grossesses diabétiques, le pourcentage de mortalité périnatale est proche de celui des autres grossesses (1% environ).

• À l’âge adulte, il existe un risque accru de diabète de type 2 et d’obésité.