Item 243 – UE 8 – Arrêt d’une corticothérapie

 

Objectifs pédagogiques

Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë et une insuffisance surrénale chronique

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

 

 

Plan

I. Introduction

II. Signes cliniques

III. Conduite à tenir

 

 

Introduction

 

Compte tenu de sa fréquence, cette situation nous paraît mériter une mention particulière.

L’axe corticosurrénalien est constamment freiné durant une corticothérapie à doses supraphysiologiques. La récupération se fait selon la chronologie suivante : CRH hypothalamique d’abord, ensuite ACTH hypophysaire puis cortisol surrénalien.

L’arrêt d’une corticothérapie expose :

  • au rebond de la maladie causale (+++) (dont nous ne parlerons pas ici) ;
  • à l’insuffisance corticotrope (cf. supra), qui nécessite une évaluation et une substitution ;
  • à un syndrome de sevrage en corticoïdes.

 

Signes cliniques

 

Les signes cliniques d’insuffisance corticotrope (fatigue, douleurs musculaires, troubles digestifs : cf. supra) peuvent être plus difficiles à reconnaître en raison d’une possible confusion avec les signes de rechute de la maladie causale et les séquelles d’un syndrome de Cushing iatrogène. Par ailleurs, certains patients peuvent présenter une dépendance psychogène à la corticothérapie qui se manifeste par un tableau voisin : fatigue, troubles de l’humeur, etc., sans insuffisance corticotrope (syndrome de sevrage). C’est la raison pour laquelle il faudra réaliser une exploration biologique systématique chez les patients candidats à développer une insuffisance corticotrope.

 

 

 

Conduite à tenir

Les patients suivants doivent être considérés comme potentiellement en insuffisance corticotrope lors de la décroissance ou de l’arrêt du traitement glucocorticoïde :

  • risque d’insuffisance corticotrope intermédiaire pour un traitement à dose ? 7,5 mg par jour d’équivalent prednisone pendant au moins 3 semaines, mais très élevé pour des doses ? 20 mg par jour ;
  • un traitement par corticoïdes (quelle que soit la dose) associé à un inhibiteur enzymatique puissant du cytochrome P450 (ritonavir, par exemple) ;
  • patient ayant présenté sous traitement un syndrome de Cushing iatrogène.

Il faut néanmoins savoir que l’insuffisance corticotrope peut se développer et se décompenser chez des patients prenant une corticothérapie « locale » chronique (asthme, topiques cutanés, etc.).

Tant que la posologie de glucocorticoïde est supérieure à une dose substitutive (5 mg d’équivalent prednisone), il ne doit pas y avoir d’insuffisance surrénalienne clinique et le traitement doit être adapté uniquement en fonction de la pathologie ayant imposé la corticothérapie. En cas de stress majeur cependant, le traitement pourra transitoirement être majoré ou une substitution par hydrocortisone ajoutée, pour avoir une posologie de glucocorticoïde en moyenne équivalente à 40 à 60 mg d’hydrocortisone (10 à 15 mg de prednisone), à adapter en fonction du poids et des données cliniques.

En dessous de 5 mg par jour de prednisone, un traitement substitutif par hydrocortisone est introduit. La posologie est alors de 10 à 15 mg d’hydrocortisone en une ou deux prises, matin et midi. Le patient doit à ce stade être considéré comme étant en insuffisance surrénalienne (traitement et précautions : cf. supra).

Après 2 à 4 semaines de substitution par hydrocortisone, une évaluation hormonale peut être proposée — il est préférable de ne pas évaluer l’axe corticotrope immédiatement après l’arrêt de la corticothérapie, car la majorité des patients va récupérer en 2 à 4 semaines.

La démarche diagnostique est la même que pour toute suspicion d’insuffisance surrénale, en prenant la précaution de faire les dosages avant la prise d’hydrocortisone du matin. Un dosage du cortisol à 8 h, suivi éventuellement d’un test au Synacthène®, pourra être de nouveau réalisé tous les 3 à 6 mois pour évaluer la récupération à distance.

Dans le cas où l’hydrocortisone a été arrêtée après un test au Synacthène® normal, la survenue de signes cliniques évocateurs d’insuffisance surrénale chronique doit faire discuter un test à la Métopirone® ou une hypoglycémie insulinique.

La récupération d’un fonctionnement corticotrope normal est variable et peut demander plusieurs mois ou années.

 

 

Pour en savoir plus:

Consensus de la Société Française d’Endocrinologie sur l’insuffisance surrénale primaire : Comment dépister et confirmer le diagnostic d’insuffisance surrénale? Chanson Ph., et al. Group 2 : Adrenal insufficiency : screening methods and confirmation of diagnosis. Ann Endocrinol (Paris), 2017?; 78(6) : 495–511.

 

 

© CEEDMM – Mai 2020