Item 245 – UE 8 – Complications métaboliques du diabète

Objectifs pédagogiques

Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et l’adulte

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Argumenter l’attitude thérapeutique nutritionnelle et médicamenteuse et planifier le suivi du patient

Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Reconnaître les signes d’une rétinopathie diabétique à l’examen du fond d’oeil

Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d’une infection osseuse sur pied diabétique (Item 153)

Plan

I. « Coma » acidocétosique

II. Coma hyperosmolaire

III. Hypoglycémies

« Coma » cétoacidosique

Plusieurs définitions de la cétoacidose coexistent ; nous retiendrons celle du consensus anglais de 2013, très proche de celle de l’American Diabetes Association de 2017 :

cétonémie > 3 mmol/l ou cétonurie > « ++ » ;
glycémie > 11 mmol/l [200 mg/dl] ou diabète connu ;
bicarbonate < 15 mmol/l et/ou pH veineux < 7,30.

On notera dans cette définition :

que c’est plutôt la cétonémie que la cétonurie qui est recommandée ;
qu’on peut être en cétoacidose sans être en franche hyperglycémie (c’est le cas par exemple au cours de la grossesse ou avec les médicaments inhibiteurs de SGLT2) ;
qu’il n’est pas besoin d’un prélèvement artériel, toutes les données nécessaires, y compris le pH sont mesurées sur sang veineux.

L’incidence annuelle est difficile à établir, de l’ordre de 5 à 8 épisodes pour 1 000 patients par an, avec des facteurs de risque qu’il faut connaître : courte durée de diabète, antécédents psychiatriques, gastroparésie, HbA1c élevée. La mortalité est de l’ordre de 1 % dans les pays développés, essentiellement due à la pathologie causale. Cependant il y a encore une mortalité propre de la cétoacidose, souvent iatrogène : œdème cérébral chez l’enfant, hypokaliémie, détresse respiratoire.

1. Étiologie

Il peut s’agir :

d’un déficit absolu en insuline, inaugural dans le diabète de type 1 ;
ou d’un arrêt, volontaire ou non, de l’insulinothérapie ; la cause en est le plus souvent une conduite inappropriée de réduction des doses d’insuline en situation de pathologie intercurrente. La baisse des doses précipite la situation à un moment où il aurait fallu augmenter, à cause de la résistance à l’insuline induite par la pathologie intercurrente (cortisol, GH, catécholamines). Cette gestion est en général due à une mauvaise analyse des signes d’alerte, en particulier les signes digestifs de la cétose : nausées et vomissements.

Dans le diabète de type 2, la cétoacidose est en général le fait d’une pathologie intercurrente sévère (chirurgicale, infarctus, etc.), mais d’autres causes existent : diabète de type 2 à tendance cétosique du sujet africain, effets indésirables des corticoïdes, des immunomodulateurs, des inhibiteurs de SGLT2.

Dans tous les cas, une pathologie intercurrente doit être recherchée ; l’arrêt de l’insuline ne peut pas être retenu comme cause sans la recherche systématique de causes autres, infectieuses en particulier.

2. Diagnostic et évolution

A. Phase de cétose

Un syndrome cardinal aggravé est observé (soif, sécheresse buccale, polyurie, perte de poids), associé à des troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales).

B. Phase de cétoacidose

Elle est caractérisée par une dyspnée de Kussmaul, rarement associée à des troubles de la conscience (état stuporeux) et à une déshydratation mixte à prédominance extracellulaire.

Critères de gravité

Les critères de gravité imposant l’hospitalisation en réanimation sont les suivants (consensus britannique) :

sujet âgé ;
cétonémie > 6 mmol/l ;
bicarbonate < 5 mmol/l ;
pH artériel ou veineux < 7 ;
hypokaliémie, < 3,5 mmol/l à l’admission ;
score de l’échelle de Glasgow < 12 ;
SaO₂ < 92 % ;
PA systolique < 90 mm Hg ;
fréquence cardiaque > 100 ou < 60 bpm ;
trou anionique * > 16.

* Trou anionique = (Na⁺ + K⁺) – (Cl^– + HCO₃^–).

3. Diagnostic différentiel

Urgence abdominale : mais l’urgence abdominale (pancréatite, urgences chirurgicales) est cause de cétoacidose chez le diabétique. L’élévation des enzymes pancréatiques est habituelle au cours de la cétoacidose. Dans tous les cas, la chirurgie ne doit pas être faite avant résolution des désordres hydroélectrolytiques.
Le coma hyperosmolaire (glycémie plus élevée, insuffisance rénale, pas d’élévation de la cétonémie).

4. Évolution

On note l’évolution suivante :

régression sous traitement en 24 à 48 heures ;
complications iatrogènes : œdème cérébral, surcharge hydrosodée, hypokaliémie.

5. Traitement

A. Ce qui peut être fait par tout médecin

Confirmation de la présence d’acétone devant un tableau clinique évocateur (cétonémie ? 3 mmol/l ou cétonurie > « ++ »).
Évaluation clinique de la gravité (âge, terrain, pathologie intercurrente, signes de détresse respiratoire, situation hémodynamique, niveau de conscience, tolérance digestive, importance de la déshydratation…).
Orientation immédiate du patient vers un service d’urgence en cas de signes de gravité et/ou d’éléments faisant suspecter l’incapacité du patient à gérer la situation au domicile (intolérance digestive totale, démotivation, pas d’insuline rapide à disposition…).

Les patients sans signe de gravité (cf. supra), bien éduqués à l’autoprise en charge de cette situation, ayant accès à une insuline rapide, pouvant contrôler régulièrement leur taux de glucose et leur cétonémie peuvent être encouragés à rester à domicile, sous réserve qu’ils puissent contacter un service référent en cas d’aggravation. Ils doivent alors être encouragés à réaliser au plus vite une dose SC d’insuline rapide sous contrôle rapproché du taux de glucose et de la cétonémie.

B. Premiers gestes aux urgences

Poser une voie veineuse et débuter la réhydratation (sérum salé 0,9 %).
pH (sang veineux), bicarbonates, ionogramme, créatininémie, protidémie, hématocrite, CRP.
Bilan à la recherche d’une infection causale.
ECG.

Il est préférable de ne pas débuter l’insuline et la supplémentation potassique tant qu’on n’a pas le résultat de la mesure de la kaliémie : une kaliémie basse (< 3,5 mmol/l) impose de débuter la supplémentation potassique avant de débuter l’insuline, une kaliémie haute (> 5 mmol/l) doit faire reporter le début de la supplémentation potassique.

C. Traitement curatif

Idéalement en service de diabétologie ou en soins intensifs/réanimation en cas de signes de gravité.

Le traitement curatif requiert :

l’insuline rapide ou ultrarapide en perfusion IV continue, 0,1 U/kg/h, sans dépasser 7 U par heure, tant que dure la cétose ; des débits supérieurs n’accélèrent pas la sortie de l’épisode et augmentent le risque d’hypokaliémie. Pour favoriser le relais de l’insuline IV à l’insuline sous-cutanée, le consensus britannique recommande de maintenir l’insuline basale sous-cutanée du patient. Si la glycémie baisse en dessous de 2,5 g/l alors que la cétonémie persiste, il faut maintenir le débit de perfusion de l’insuline et perfuser en parallèle du sérum salé du glucose (sur la basse de 2 litres de glucosé 10 % par 24 heures). Le relais de l’insuline IV à l’insuline sous-cutanée est envisagé lorsque la cétonémie a disparu. Ce relais est délicat : la demi-vie de l’insuline IV est de l’ordre de quelques minutes, le délai de latence de l’insuline ultrarapide de l’ordre de la dizaine de minutes, celui des insulines lentes de plusieurs heures ;
la recharge volumique par sérum salé isotonique : on considère habituellement que 10 % du poids du corps a été perdu, volume qu’il faut remplacer en 24 heures Par exemple, sérum salé 1 litre en 1 heure, suivi de 1 litre en 2 heures puis 1 litre en 4 heures ;
les apports potassiques, débutés dès que la kaliémie est < 5 mmol/l ; par exemple 1 g/h entre 5 et 4,5 mEq/l, 2 g/h entre 4 et 4,5 mEq/l et 3 en dessous de 4 mEq/l, mais seulement après avoir vérifié la présence d’urine et avoir mesuré la créatinine. La situation se complique en situation d’insuffisance rénale aiguë ;
le traitement du facteur déclenchant éventuel. On gardera une vigilance extrême sur l’examen clinique, en sachant rechercher tous les foyers infectieux cachés, y compris pelviens ; la fièvre peut n’apparaître que secondairement lors de la résolution de la cétose.

La perfusion de bicarbonates n’est préconisée que chez des patients épuisés (qui risquent de réduire leur hyperventilation) dont le pH est < 7,0 : on perfuse alors 100 ml de bicarbonate 1,4 %, renouvelable selon l’évolution du pH.

D. Traitement préventif

Le traitement préventif consiste à établir des règles éducatives :

rechercher l’acétone systématiquement dans le contexte glycémie élevée-pathologie intercurrente-nausées ;
il est contre-productif de rechercher l’acétone à chaque fois que la glycémie dépasse une valeur seuil : il ne faut le faire que dans les situations à risque ;
en présence d’hyperglycémie et de cétose, le patient doit savoir faire des compléments d’insuline rapide afin de prévenir l’évolution vers la cétoacidose.

Coma hyperosmolaire

Il s’agit de la décompensation classique du sujet âgé diabétique de type 2 insuffisant rénal, ou inaugurale du diabète lorsque la polyurie a été compensée par des boissons sucrées ou insuffisamment compensée (rôle de l’inaccessibilité aux boissons) ; c’est aussi une forme de présentation chez les patients traités par de fortes doses de glucocorticoïdes.

Ce coma est associé à une mortalité de 20 à 40 %, très dépendante de l’état clinique antérieur et de la pathologie causale.

Les signes cliniques sont la déshydratation intense, intra- et extracellulaire, en général avec insuffisance rénale aiguë (c’est en général la réduction de la diurèse, et donc de la glucosurie, par insuffisance rénale aiguë qui explique l’élévation faramineuse de la glycémie) avec des troubles de la vigilance qui sont parfois révélateurs d’un diabète de type 2 méconnu.

C’est une maladie de la soif : soif non ressentie (sujet âgé, démence), non exprimée (sujet isolé, handicap), non étanchée (handicap, démence) ou mal étanchée (boissons sucrées).

1. Diagnostic biologique

Le diagnostic biologique s’établit selon les critères suivants :

glycémie > 30 mmol/l [6 g/l] ;
osmolalité > 320 mOsmol/kg H₂O ; calculée selon la formule : (Na⁺ + 13) × 2 + Glycémie, où la concentration en sodium et la glycémie sont en mmol/l ;
pH > 7,30 (pas toujours observé lorsque l’insuffisance rénale est assez profonde).

2. Étiologie

Les facteurs de risque sont :

l’âge > 80 ans ;
l’infection aiguë ;
les diurétiques ;
la mauvaise accessibilité aux boissons : maisons de retraite, état de démence, etc. ;
la corticothérapie ;
la chaleur (canicule, fièvre, etc., causes de déshydratation).

3. Traitement

Il s’agit d’une prise en charge hospitalière spécialisée :

le traitement est essentiellement par réhydratation, d’abord du compartiment extracellulaire (NaCl, pour récupérer une diurèse qui permet le retour de la glucosurie, ce qui permet aussi de contrôler la glycémie) suivie de la réhydratation intracellulaire (eau par voie orale autant que possible plutôt que les perfusions hasardeuses de solutés hypotoniques) : le débit de perfusion sera adapté non seulement à la déshydratation estimée (souvent plus de 10 % du poids du corps) mais aussi à la fonction cardiaque, en ayant conscience du risque de défaillance cardiaque chez un patient pourtant encore en état de déshydratation (par incompétence myocardique secondaire à l’hyperosmolarité) : en théorie 1 litre de NaCl 0,9 % en 1 heure, puis 1 en 2 heures, puis 1 en 4 heures ;
l’insulinothérapie intraveineuse continue comme pour une cétoacidose, 0,5 à 1 U/kg/h, sans dépasser 7 U/h. Il est cependant essentiel de contrôler la vitesse de diminution de la glycémie et de se fixer un seuil bas supérieur à 2,5 g/l ;
les apports en potassium suivent les mêmes règles que dans la cétoacidose, avec la même prudence initiale chez des sujets souvent en insuffisance rénale ;
la surveillance clinique (conscience, pouls, PA, température, diurèse) et biologique (ionogramme sanguin et créatininémie) ;
il est essentiel de prévenir les complications de décubitus, de traiter un facteur déclenchant, de prévenir les thromboses veineuses, les obstructions bronchiques par un mucus épaissi ;
il est essentiel d’éviter, par une réhydratation prudente, un passage par une situation d’hypo-osmolarité, associée à un risque de myélinose centropontique.

À distance de cet épisode aigu, il est souvent possible de reprendre un traitement hypoglycémiant oral. Mais la poursuite d’une insulinothérapie simplifiée permet souvent le passage au domicile d’un personnel de santé, et donc une meilleure prévention des récidives.

Dans les situations d’hyperosmolarité chez des sujets jeunes, sans insuffisance rénale, en général dues à une consommation massive de boissons sucrées, l’arrêt de ces apports inadaptés fait l’essentiel du travail, associé à une réhydratation orale ou parentérale et une insulinothérapie.

Les apports en potassium sont essentiels. Chez tout patient dont on ne connaît pas la consommation habituelle d’alcool et a fortiori chez les alcooliques, la prescription de vitamine B1 est essentielle lors de toute initiation d’une insulinothérapie, en prévention de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

Hypoglycémies

Nous invitons à lire le chapitre 11 (Item 238 – Hypoglycémie) pour les éléments physiopathologiques et cliniques.

1. Généralités

L’hypoglycémie est inévitable chez tout diabétique de type 1 « bien équilibré », souvent plurihebdomadaire. Cependant, la mise à disposition des nouvelles technologies (pompes/capteurs de glucose) permet de réduire ce risque. Les pancréas artificiels hybrides (pompe partiellement asservie aux données de glucose interstitiel) dont la commercialisation est proche, apportent une réduction supplémentaire du risque hypoglycémique.

Les hypoglycémies ne s’observent que chez les diabétiques traités par l’insuline, les sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants tels que glibenclamide, gliclazide, glimépiride, glipizide, etc.) ou le glinide (répaglinide). Les analogues de l’insuline, rapides (asparte, lispro et glulisine) ou lents (detemir, glargine, degludec), sont associés à un plus faible risque hypoglycémique que les insulines plus anciennes. De plus, l’utilisation de la pompe à insuline réduit le risque d’hypoglycémies sévères comparativement à un traitement par injections multiples.

La metformine, les inhibiteurs des ?-glucosidases intestinales (acarbose, etc.), les thiazolidinediones (pioglitazone), les inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine), les agonistes du récepteur du GLP-1 (exénatide, liraglutide, dulaglutide, semaglutide) et les inhibiteurs de SGLT2 ne sont jamais directement la cause d’une hypoglycémie chez le diabétique mais peuvent cependant potentialiser le risque hypoglycémique de l’insuline et des sulfamides/glinides.

Les hypoglycémies sont classiquement plus fréquentes chez les diabétiques proches des objectifs thérapeutiques (HbA1c < 6,5–7 %). Avec les modalités modernes de prise en charge du diabète (nouveaux antidiabétiques oraux dans le diabète de type 2, nouvelles technologies dans le diabète de type 1 : pompes, capteurs), cette association « HbA1c proche des objectifs »/« hypoglycémies plus fréquentes » tend à disparaître.

2. Définitions

L’hypoglycémie chez le sujet diabétique est maintenant consensuellement définie par un taux de glucose < 70 mg/dl [< 3,9 mmol/l]. Un deuxième seuil < 54 mg/dl [< 3 mmol/l] correspond aux hypoglycémies menaçantes : tout patient qui ne ressent ses hypoglycémies qu’en dessous de ce seuil est à risque d’hypoglycémie sévère et doit avoir du glucagon chez lui. L’hypoglycémie sévère est par définition, quel que soit le niveau de glycémie au moment de l’épisode, une hypoglycémie qui nécessite l’intervention d’une tierce personne. Au sein de ces hypoglycémies sévères, on distingue trois niveaux de gravité (hypoglycémie sévère ; hypoglycémie sévère avec troubles de conscience et/ou convulsion ; hypoglycémie sévère nécessitant une hospitalisation).

3. Risques liés aux hypoglycémies

L’hypoglycémie n’est pas mortelle et ne laisse pas de séquelles cérébrales (sauf cas extrêmes et hypoglycémie très profonde et prolongée). De plus, elle ne participe pas aux complications du diabète, ne déclenche pas directement d’accident vasculaire ou cardiaque (sauf exceptionnels troubles du rythme ou de la conduction). Une hypoglycémie ne peut qu’exceptionnellement être retenue comme cause directe de mort subite chez le diabétique (moins de quelques cas par an en France). Il faut cependant rappeler que certaines circonstances de survenue d’une hypoglycémie peuvent mettre indirectement en jeu le pronostic vital : hypoglycémie au volant, sur un échafaudage, lors d’une baignade…

Par ailleurs, l’hypoglycémie est un élément du diagnostic de fragilité du sujet qui, en cas d’hypoglycémie grave, a un risque deux à trois fois plus fort de décès de toute cause.

La répétition des épisodes d’hypoglycémie abaisse les seuils de déclenchement de la réponse hormonale de contre-régulation, diminue l’intensité, jusqu’à retard ou même disparition des signes neurovégétatifs, favorisant ainsi l’apparition brutale de troubles cognitifs profonds, de troubles du comportement, de comas (hypoglycémie sévère).

4. Correction de l’hypoglycémie

Ingestion de sucre (15 g, soit 3 morceaux), soda ou barre sucrée, uniquement chez des patients conscients. Attention, le resucrage oral doit être proscrit chez tout patient présentant des troubles de conscience, du fait d’un risque de fausse route.
Chez les patients inconscients, l’injection de glucagon à raison de 1 mg (Glucagen kit®), en IM (intramusculaire) ou SC (sous-cutané), est facilement réalisable par la famille, ainsi qu’à l’hôpital ; geste plus simple chez les patients agités que l’injection intraveineuse directe d’une ou deux ampoules de soluté de glucose à 30 % ;
Chez les patients traités par sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants), l’injection de glucagon est classiquement contre-indiquée. Une perfusion de glucose doit être installée pour une durée supérieure de 2 à 3 fois la demi-vie de la sulfonylurée en cause.

5. Situations favorisantes

Dans tous les cas, il faut rechercher une cause à l’hypoglycémie :

délai trop long entre l’injection d’insuline (ou la prise de la sulfonylurée) et l’ingestion de glucides (risque majoré par la gastroparésie) ;
dose d’insuline excessive par rapport à la quantité de glucides réellement consommée ;
effort physique impromptu, non précédé d’une diminution de dose d’insuline ou d’une collation glucidique ;
diminution des besoins en insuline lors de la guérison d’événements intercurrents tels que la grippe, une chirurgie, l’arrêt d’un traitement hyperglycémiant (en particulier les glucocorticoïdes), etc. ;
erreur dans l’injection de l’insuline ou dans la dose de sulfonylurée.

Souvent aucune cause n’est retrouvée : c’est une grande source de perplexité, de frustration et d’angoisse chez le diabétique. Des hypoglycémies répétées et inexpliquées peuvent inciter le patient à relever ses objectifs glycémiques afin de s’éloigner du risque hypoglycémique, quitte à être exposé à une hyperglycémie permanente.