Item 305 – UE 9 – Tumeurs neuroendocrines du pancréas

Objectifs pédagogiques

Diagnostiquer une tumeur du pancréas

Plan

I. Définitions

II. Grades histopronostiques

III. Présentation clinique

IV. Imagerie conventionnelle et fonctionnelle

Points clés

Définitions

Les tumeurs neuroendocrines duodénopancréatiques (TNE-DP) sont des tumeurs rares développées aux dépens des cellules endocrines du pancréas et du duodénum.

Le diagnostic est histologique (aspect lobulaire ou trabéculaire dans les formes bien différenciées), mais nécessite une confirmation immunohistochimique (expression de la synaptophysine et la chromogranine A).

Grades histopronostiques

Le stade tumoral et la classification anatomopathologique OMS 2017 des TNE-DP avec le Ki-67, reflet de l’activité mitotique (tableau 24.1, figure 24.1), sont les deux principaux facteurs pronostiques. Il faut séparer les TNE (bien différenciées), qui sont les plus nombreuses et sont associées à une survie prolongée même en l’absence de traitement, des carcinomes neuroendocrines (peu différenciés) dont le pronostic est très sombre.

Tableau 24.1

Classification anatomopathologique OMS 2017 des néoplasmes neuroendocrines pancréatiques. (Source: CEEDMM, 2019.)

	Morphologie (différenciation)	Grade (% Ki-67)
Tumeur neuroendocrine de grade 1 (TNE G1)	Bien différenciée	G1 (< 3%)
Tumeur neuroendocrine de grade 2 (TNE G2)	Bien différenciée	G2 (3-20%)
Tumeur neuroendocrine de grade 3 (TNE G3)	Bien différenciée	G3 (> 20%)
Carcinome neuroendocrine (CNE)	Peu différenciée (petites ou grandes cellules)	G3 (> 20%)
Néoplasie mixte neuro-endocrine-non neuroendocrine (MiNEN)	Association d’un contingent neuroendocrine et d’un contingent non neuroendocrine	Tous grades

Figure 24.1

TNE pancréatique de grade 3 avec un index de prolifération Ki-67 évalué à 22 %. Coloration hématoxyline après immunomarquage nucléaire de l’anticorps MIB1, grossissement × 20. (Source : CEEDMM, 2019.)

Présentation clinique

Les TNE-DP sont non fonctionnelles dans 80 % des cas et sont alors découvertes fortuitement lors d’une endoscopie, un scanner ou une IRM abdominale.

Dans 20 % des cas, les TNE-DP sont révélées par des symptômes en rapport avec une sécrétion hormonale (tableau 24.2).

Tableau 24.2

Caractéristiques des principales TNE-DP fonctionnelles. ? Cf. Item 238 – Hypoglycémie; ?? Cf. Item 242 – Adénome hypophysaire. (Source: CEEDMM, 2019.)

Sécrétion dominante	Nom	Présentation clinique: principaux signes	Marqueur biologique
Insuline	Insulinome *	Hypoglycémie organique	Insuline inadaptée à la glycémie basse
Gastrine	Gastrinome	Ulcères oeso-gastro-duodénaux récidivants, diarrhées résolutives sous IPP	Gastrine élevée + débit acide basal élevé
ACTH	Cushing paranéoplasique	Signes de Cushing sévères	Cortisol libre urinaire des 24 h élevé ACTH circulante inadaptée (« normale » ou augmentée) Tests dynamiques **
Glucagon	Glucagonome	Diabète, érythème migrateur, diarrhée, amaigrissement, thromboses	Diabète, glucagon circulant élevé
VIP	VIPome	Diarrhée hydroélectrolytique profuse, hypokaliémie	VIP élevé
GHRH		Acromégalie (exceptionnelle)	GHRH, GH, IGF-1 élevés
Sérotonine		Syndrome carcinoïde	5-HIAA urinaires élevés

Imagerie conventionnelle et fonctionnelle

Une TNE-DP est diagnostiquée par l’endoscopie (figure 24.2a). Le scanner TAP injecté (temps artériel et veineux) est l’examen de première intention pour dépister une TNE-P et en faire le bilan d’extension : il est caractéristique par l’intense vascularisation de la tumeur à la phase artérielle précoce (figure 24.2b). Il peut être complété par une IRM abdominale pour mieux visualiser les métastases hépatiques et une écho-endoscopie pour faire le bilan d’extension locorégionale et, parfois, affirmer le diagnostic avec une ponction pancréatique (figure 24.3).

La place de l’imagerie fonctionnelle (Octréoscan®, TEP DOTA-TOC ou DOTA-NOC) et TEP-FDG (figure 24.4) est fondamentale. Elle permet de réaliser le bilan d’extension de la TNE-DP, donne des indications sur le pronostic — une tumeur fixant intensément sur une imagerie des récepteurs de la récepteurs de la somatostatine, sans fixation au TEP-FDG, sera de bon pronostic ; inversement, une lésion avec Octréoscan® négatif et TEP-FDG positif sera de mauvais pronostic — et peut être utile à des fins préthérapeutiques (radiothérapie interne vectorisée par analogues de la somatostatine radiomarqués).

Figure 24.2

TNE du bulbe duodénale en endoscopie responsable d’un syndrome de Zollinger-Ellison (a) et TNE pancréatique visualisée au scanner (b), sécrétant de l’ACTH et responsable d’un syndrome de Cushing paranéoplasique. (Source : CEEDMM, 2019.)

Figure 24.3

TNE du pancréas en écho-endoscopie du corps pancréatique (17 × 19 mm) (a). Notez la boucle de l’artère splénique en arrière de la tumeur. Lésion hypoéchogène de la partie basse de la tête du pancréas (10 mm) (b). (Source : CEEDMM, 2019.)

Figure 24.4

Scintigraphie Octréoscan® couplée au scanner (SPECT-CT) chez une femme de 41 ans avec un glucagonome pancréatique métastatique dont la tumeur primitive a été retirée, qui visualise les métastases hépatiques avant un traitement par radiothérapie interne vectorisée. (Source : CEEDMM, 2019.)

Points clés

– Les TNE-DP sont rares.

– Elles se dévoilent parfois par des symptômes endocrines comme les hypoglycémies organiques, un syndrome de Zollinger-Ellison ou un syndrome de Cushing.

– Le diagnostic est souvent posé par le contexte clinico-biologique couplé à l’imagerie conventionnelle et fonctionnelle (principalement celle ciblant les récepteurs de la somatostatine).