Item UE2-OT-47 Puberté normale et pathologique
Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)
Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)Item UE2-OT-47 Puberté normale et pathologique
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Ojectif pédagogique – Expliquer les étapes du développement pubertaire normal, physique et psychologique. – Dépister une avance ou un retard pubertaire. |
La puberté désigne l’ensemble des phénomènes physiques et psychiques qui définissent le passage de l’enfance à l’âge adulte, aboutissant à l’acquisition de la taille définitive et de la fonction de reproduction. Cette période, qui dure environ 4 ans, se caractérise par une accélération de la vitesse de croissance, contemporaine de l’apparition des caractères sexuels secondaires. Les différents stades du développement pubertaire sont cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte), selon la classification de Tanner.
Le développement pubertaire est contrôlé par des facteurs neuroendocriniens (GnRH) et endocriniens (gonadotrophines hypophysaires et stéroïdes sexuels gonadiques). Le déclenchement de la puberté est caractérisé par la réactivation de la fonction gonadotrope, après une période de quiescence qui débute au 4e-6e mois postnatal et dure toute l’enfance.
A. Développement des caractères sexuels
1. Développement pubertaire normal chez la fille
Ce développement est représenté dans la Figure 1.
La première manifestation de la puberté est le développement des seins +++, à partir de 10,5-11 ans.
Ce développement est considéré comme physiologique entre 8 et 13 ans (Tableau I).
La pilosité pubienne débute le plus souvent quelques mois après (Tableau II). Elle peut parfois précéder le développement mammaire.
La vulve se modifie.
Les règles apparaissent autour de 13 ans, 2 à 2,5 ans après l’apparition des premiers signes pubertaires.
Leur survenue est physiologique (normale) entre 10 et 15 ans. Chez certaines jeunes filles, les règles peuvent apparaître en début de puberté.
Il est admis que les cycles deviendraient ovulatoires 18 à 24 mois après les premières règles.
Fig. 1. Développement des caractères sexuels chez la fille (à droite en rose).S : seins ; P : pilosité pubienne.
Fig. 2.Développement des caractères sexuels chez le garçon.( à gauche en bleu) La taille testiculaire moyenne normale au cours des différentes étapes du développement pubertaire est indiqué en millilitres (Volume testiculaire: VT ) en millilitres, ou en cm = mesure du plus grand axe.
Tableau I.Développement mammaire selon Tanner (voir aussi Fig. 1)
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S1 |
Absence de développement mammaire |
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S2 |
Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole |
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S3 |
La glande mammaire dépasse la surface de l’aréole |
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S4 |
Développement maximal du sein (apparition d’un sillon sous-mammaire) Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande |
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S5 |
Aspect adulte Disparition de la saillie de l’aréole |
Tableau II.Pilosité pubienne (garçon et fille) selon Tanner (voir aussi Figures 1 et 2)
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P1 |
Absence de pilosité |
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P2 |
Quelques poils longs sur le pubis |
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P3 |
Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse |
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P4 |
Pilosité pubienne fournie |
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P5 |
La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic ?chez le garçon |
2. Développement pubertaire normal chez le garçon
Ce développement est représenté dans la Fig. 2, ci dessus.
Le premier signe de puberté est l’augmentation de volume testiculaire++++ vers l’âge de 11,5 ans. Elle est physiologique entre 9,5 ans et 14 ans.
Le volume testiculaire, déterminé par l’orchidomètre de Prader (Fig.3) devient > 4 mL ou, si on mesure la plus grande longueur, celle-ci atteint ou dépasse 2,5 cm (Tableau III).
Fig.3 Orchidomètre de Prader permettant de mesurer le volume testiculaire (VT) à l’examen clinique. Volume pré-pubère: de 1 à < 4 millilitres (mL)(« boules » bleues). Développement testiculaire au cours de la puberté: le VT passe de 4 à 12 mL. Le VT adulte normal est > 12 mL.
La pilosité pubienne apparaît en moyenne 6 mois après le début du développement testiculaire (cf. tableau II). L’augmentation de la taille de la verge débute vers l’âge de 12,5 ans (tableau III). La pilosité faciale est encore plus tardive, de même que la pilosité corporelle, inconstante et variable, et la modification de la voix. Chez 30 à 65 % des garçons, une gynécomastie bilatérale apparaît en milieu de puberté, qui régressera en quelques mois dans la quasi-totalité des cas.
Tableau III.Développement des organes génitaux externes du garçon selon Tanner
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G1 |
Testicules et verge infantiles |
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G2 |
Augmentation du volume testiculaire de > 4 à 6 mL |
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G3 |
Augmentation du volume testiculaire de 6 à 12 mL et de la taille de la verge |
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G4 |
Augmentation du volume testiculaire de > 12 à 16 mL et de la taille de la verge |
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G5 |
Morphologie adulte |
B. Accélération de la croissance pubertaire
Nous renvoyons le lecteur à l‘ITEM UE2-OT-51: « Retard de croissance staturo-pondérale ».
1. Chez la fille
L’accélération de la croissance pubertaire est synchrone des premiers signes pubertaires (figure 6.3a). La vitesse de croissance passe de 5 cm/an, avant la puberté, à 8 cm/an (6 à 11 cm) vers l’âge de 12 ans. La taille au début de la croissance pubertaire est en moyenne de 140 cm. La croissance pubertaire totale moyenne est de 23 à 25 cm. La taille finale est atteinte autour de 16 ans et se situe en France à 163 cm en moyenne.
2. Chez le garçon
L’accélération de la croissance pubertaire est retardée d’environ un an par rapport aux premiers signes pubertaires. La vitesse de croissance passe de 5 cm/an, avant la puberté, à 10 cm/an (7 à 12 cm) vers l’âge de 14 ans (figure 6.3b). La taille au début de la croissance pubertaire est en moyenne de 150 cm. La croissance pubertaire totale moyenne est de 25 à 28 cm. La taille finale est atteinte autour de 18 ans et se situe en France à 175 cm en moyenne.
Fig. 4. Courbes de croissance.
Noter l’accélération de la vitesse à la puberté (flèches).
a – Courbe de croissance chez le garçon.
Fig.4b – Courbe de croissance chez la fille.
Le retard pubertaire est défini chez le garçon par l’absence d’augmentation de volume testiculaire (< 4 mL ou longueur < 25 mm) au-delà de 14 ans, et chez la fille par l’absence de développement des seins à 13 ans ou l’absence de règles (aménorrhée primaire) à 15 ans.
Dans les deux sexes, l’arrêt de la progression de la puberté pendant plus de 2 ans doit faire évoquer une pathologie pubertaire.
A. Première étape diagnostique
Une fois le diagnostic de retard pubertaire posé, quelle est son origine: ?
1. Origine centrale ou hypothalamo-hypophysaire
L’hypogonadisme hypogonadotrope peut être :
– congénital : il ne s’accompagne pas en général de cassure de la croissance. Un micropénis (verge < 25 mm) et une cryptorchidie (voir ITEM UE2-OT-48) peuvent s’observer chez le garçon, témoignant de la sévérité et de la précocité (période pré-natale) du déficit en gonadotrophines (Fig.5) ;
Figure 5:micropénis et cicatrice de cryptorchidie droite opérée chez un homme de 17 ans consultant pour retard pubertaire. Ces deux signes cliniques permettent d’affirmer qu’il s’agit d’un hypogonadisme hypogonadotrophique congénital (HHC) sévère. Chez ce jeune patient l’HHC était secondaire à un syndrome de Kallmann (= HHC + absence de perception des odeurs (anosmie)).
– acquis : lié à une tumeur hypophysaire (Fig.6), qui doit être éliminée (par la réalisation d’une IRM hypophysaire) de principe, surtout si le retard pubertaire s’accompagne d’une cassure de la croissance, des signes visuels ou d’insuffisance hypophysaire (voir aussi UE9 ITEM-OT 242).
Fig.6:Arrêt pubertaire chez un adolescent de 16 ans avec un hypogonadisme hypogonadotrophique
secondaire à un macroadénome à prolactine (voir aussi UE9 ITEM-OT 242).
L’exploration hormonale a montré les valeurs suivantes :
– testostéronémie : 0,2 ng/mL (normales pour l’âge : 3 à 8 ng/mL) ;
– LH : 0,5 UI/L ; FSH : 0,3 UI/L (normales pour l’âge 3 à 7 ) ;
– PRL : 2 400 ng/mL (normale < 20) ;
– volume testiculaire : 12 mL.
– « fonctionnel » : dans le cadre d’une maladie générale ou de troubles du comportement alimentaire ;
– isolé, ou faisant partie d’un déficit hypophysaire plus global (hypopituitarisme= insuffisance ante-hypophysaire).
2. Origine périphérique, gonadique
L’hypogonadisme hypergonadotrope est le plus souvent en rapport avec :
– un syndrome de Turner (45, X) chez la fille (Fig.7)
Fig.7:Vue de dos d’une patiente avec syndrome de Turner confirmé par un caryotype 45,X0; noter le cou palmé et l’implantation basse des cheveux.
– un syndrome de Klinefelter (caryotype 47, XXY) chez le garçon. Celui-ci ne s’accompagne en général pas d’un retard pubertaire (<10%) mais d’une puberté plus ou moins achevée (Fig.8), voire apparemment normale mais sans augmentation du volume testiculaire.
Figure 8:patient de 20 ans atteint de syndrome de Klinefelter confirmé par un caryotype 47,XXY. Noter la gynécomastie, l’hypotrophie du pénis et la pilosité pubienne peu développée. Le volume testiculaire évalué cliniquement était à 1 mL (voir aussi Fig. 3).
3. Retard pubertaire simple (RPS)
C’est la cause la plus fréquente de retard pubertaire surtout avant 15 ans et la prédominance masculine est très nette. Le RPS est considéré par de nombreux auteurs comme un cas extrême du développement pubertaire « normal ». Ce type de retard correspond aux 2,5 % des sujets qui déclencheront spontanément leur puberté après 14 ans (entre 14 et 17 ans) chez le garçon, ou après 13 ans, chez la fille.
C’est un diagnostic d’élimination +++ qui suppose d’avoir écarté les autres causes d’hypogonadisme hypogonadotrophique (causes génétiques, tumorales et fonctionnelles, etc…).
. Le RPS amène deux fois plus de garçons que de filles à consulter. Il pose un problème diagnostique très difficile avec certains hypogonadismes hypogonadotrophiques partiels ou isolés.
B. Evaluation du contexte clinique
La taille et l’âge de la puberté chez les parents (surtout faciles à repérer chez les femmes par l’âge des premières règles) et la fratrie, l’historique de la grossesse et de l’accouchement doivent être demandés.
L’analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale est indispensable pour déceler des profils évoquant certaines causes (exemple cassure de la courbe de croissance suggérant un déficit en hormone de croissance et donc une cause lésionnelle ou un amaigrissement pathologique évoquant une anorexie ou une malabsorption ).
Les antécédents pathologiques et les traitements reçus (corticothérapie, chimiothérapie, radiothérapie, etc.) sont soigneusement notés.
Sont recherchés à l’interrogatoire des troubles digestifs (pouvant évoquer par exemple une malabsorption par maladie coeliaque), ou bien une polyuro-polydipsie , des céphalées ou une anomalie du champ visuel? Ces signes évoquant une tumeur hypothalamique ou hypophysaire.
L’examen clinique doit rechercher aussi les signes évoquant une pathologie acquise (syndrome de Cushing), une dysmorphie.
L’examen des organes génitaux externes, des seins et de la pilosité pubienne permettra de quantifier soit l’absence totale, soit un début passé inaperçu, ou encore l’arrêt de la puberté.
Le volume et la position des deux testicules sont précisés (en place, ectopiques, ou non palpables de façon uni ou bilatérale, cryptorchidie). Enfin, la présence d’une anosmie (incapacité à sentir les odeurs) permet d’évoquer, sur la seule clinique, le diagnostic rare d’hypogonadisme hypogonadotrope par syndrome de Kallmann de Morsier (Fig.5).
C. Âge osseux
La détermination de l’âge osseux est un repère quantifiable de la maturation du squelette par les stéroïdes sexuels.
Il est lu à l’aide d’un atlas radiologique (Greulich et Pyle), à partir d’une radiographie du poignet et de la main gauche (Fig. 9).
Le début de la puberté correspond habituellement à un âge osseux de 13 ans chez le garçon et de 11 ans chez la fille.
Cet âge osseux correspond grossièrement à l’apparition du sésamoïde du pouce (Fig. 9).
Fig. 9. Âge osseux à 13 ans chez un garçon.
Voir à l’extrémité du métacarpe le sésamoïde du pouce. (adapté à partir de Google images).
D. Examens biologiques
En première intention, les dosages plasmatiques des stéroïdes sexuels, couplés à ceux de la FSH et de la LH de base (+++) et éventuellement sous GnRH, sont l’étape initiale essentielle du diagnostic étiologique :
– des valeurs de base élevées de FSH et LH témoignent de l’origine primitivement gonadique du retard pubertaire (hypogonadisme hypergonadotrope) ;
– des valeurs « normales » ou basses sont en faveur d’une pathologie hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope).
Chez le garçon, le dosage de la testostérone totale (TT) affirme l’hypogonadisme et peut permettre de préciser la profondeur du déficit. Une TT > 0,5 ng/mL (ou 0,75 nmol/L) est en faveur d’un début pubertaire. Les dosages de l’estradiol chez la fille sont en rapport avec le degré de retard pubertaire, à condition que le dosage utilisé (radioimmunologique ou chromatographie couplée à un spectromètre de masse) soit suffisamment sensible. Sinon, une échographie pelvienne sera réalisée : une hauteur utérine > 35 mm est en faveur d’un début de la puberté.
Fig. 10. Utérus prépubère (a) et pubère (b).
a – La flèche du haut indique la vessie ; la flèche du bas indique l’utérus, de longueur < 35 mm.
b – La flèche indique un utérus de longueur > 35 mm et une ligne de vacuité correspondant à l’endomètre.
E. Imagerie
Elle est indispensable devant tout déficit gonadotrope afin d’éliminer une pathologie organique hypophysaire ou hypothalamique (craniopharyngiome, adénome hypophysaire, etc.). C’est l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) qui est l’examen le plus performant (Fig.6).
F. Caryotype (+++)
Il est réalisé dans le cadre de tout un hypogonadisme hypergonadotrope (FSH élevée +++), en l’absence d’antécédents pouvant expliquer une pathologie gonadique, qu’il existe ou non une dysmorphie évocatrice des syndromes de Turner ou de Klinefelter. Rappelons que toute fille, même sans dysmorphie, dont la taille est < – 2 DS, et à fortiori présentant un retard pubertaire ou des gonadotrophines élevées, doit avoir un caryotype (+++).
G. Étiologie
Les principales causes de retards pubertaires sont représentées dans le tableau 6.IV.
Tableau IV.Principalescauses des retards pubertaires
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Hypogonadismes hypogonadotropes (HH) (FSH et LH basses) |
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Congénitaux – Déficits gonadotropes isolés (familiaux ou sporadiques) et syndrome de Kallmann (avec anosmie) – Panhypopituitarismes (autres déficits hypophysaires associés, en particulier en hormone de croissance qui entraine un retard statural associé) – Syndromes polymalformatifs ou complexes Acquis – Tumeurs supra-sellaires (craniopharyngiome) ou hypophysaires (adénomes) +++ plus rarement maladies inflammatoires du SNC (sarcoïdose, histiocytose….) – Post-radiothérapie encéphalique |
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Hypogonadismes hypogonadotropes fonctionnels |
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– Maladies chroniques digestives (coeliaque +++), cardiaques, respiratoires – Activité sportive intense (anorexie mentale, athlétisme, danse) non compensée par des apports caloriques suffisants. – Maladies endocriniennes (hypercorticisme= Cushing)
Hypogonadismes hypergonadotropes (FSH élevée) ou atteintes gonadiques primitives |
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Congénitaux – Dysgénésies gonadiques : syndrome de Turner, dysgénésies gonadiques pures (46, XX ou 46, XY), syndrome de Klinefelter (XXY) (+++)
– Autres atteintes gonadiques primitives plus rares : pseudohypoparathyroïdie, galactosémie, mutations des récepteurs des gonadotrophines, polyendocrinopathies auto-immunes
Acquis – Castration, traumatisme gonadique – Post-infectieux (oreillons) – Chimiothérapie, radiothérapie pour cancer +++ |
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Retard pubertaire simple (+++) (FSH et LH basses) très fréquent = diagnostic d’élimination –> Eliminer les causes d’H. Hypogonadotrope +++ |
Il est en général facile de faire le diagnostic de retard pubertaire lié à une pathologie gonadique. La connaissance d’antécédents chirurgicaux ou de pathologies ayant atteint les gonades (par exemple, ectopie testiculaire bilatérale ou chimiothérapie pour cancer) oriente le diagnostic, ainsi qu’une dysmorphie typique (mais inconstante, comme dans le syndrome de Turner). Quoi qu’il en soit, le déficit gonadique primitif sera prouvé par la découverte de valeurs élevées de FSH et de LH.
Il est également facile de rattacher le retard pubertaire à une pathologie générale ; il s’agit alors d’un hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel et réversible avec la correction de la pathologie. C’est le cas des hypercorticismes (syndrome de Cushing ou corticothérapie), des malabsorptions digestives (maladie cœliaque +++) et autres malnutritions (en particulier l’anorexie mentale chez la fille, qui représente la cause principale dans ce groupe étiologique).
Le seul problème diagnostique est celui de retard pubertaire simple (RPS), qui représente 60 à 80 % des étiologies chez le garçon, et qu’il est difficile de distinguer des autres hypogonadismes hypogonadotropes (HH) congénitaux ou acquis. Le RPS reste un diagnostic d’exclusion qui implique avoir écarté toutes les causes d’HH et qui ne se confirmera définitivement que lorsque la puberté se déclenchera spontanément.
En faveur du diagnostic de RPS, on notera les signes suivants :
– un infléchissement de la croissance vers 10 ans, la notion de retards pubertaires spontanément réversibles dans la famille.
Devant l’absence de critères de certitude et la gravité des autres pathologies suspectées, il est légitime d’exercer une surveillance clinique attentive et de faire une IRM hypothalamo-hypophysaire à tout adolescent porteur d’un retard pubertaire lié à un déficit gonadotrope (Testostérone et FSH + LH basses).
H. Principes du traitement
On traitera la cause chaque fois que c’est possible. Ainsi, en cas de maladie chronique, le développement pubertaire reprendra un cours normal avec le traitement étiologique de la maladie.
Le traitement d’une tumeur hypophysaire est habituellement réalisé en première intention, avant la substitution hormonale visant à corriger le retard pubertaire.
D’une façon générale, le but du traitement est d’assurer un développement pubertaire complet et une activité sexuelle normale.
Un traitement substitutif à doses progressivement croissantes (particulièrement chez les adolescents de moins de 15 ans) par les stéroïdes sexuels (testostérone chez le garçon, estrogènes puis estroprogestatifs chez la fille) est habituellement prescrit. Pour éviter les conséquences psychologiques du retard pubertaire, il est conseillé de l’entreprendre dès l’âge normal du début de la puberté.
Le traitement par les gonadotrophines (injections sous-cutanées pluri-hebdomadaires de LH, ou hCG, et de FSH recombinantes) ou par pompe à GnRH) est parfois discuté. Il est le plus souvent prescrit plus tard pour le traitement spécifique de l’infertilité, dans les hypogonadismes hypogonadotropes complets.
On appelle par convention puberté précoce (PP), l’apparition de signes de puberté avant l’âge de 8 ans chez la fille, et avant l’âge de 9,5 ans chez le garçon. Ces définitions arbitraires ont été proposées pour essayer de limiter les explorations à des cas où la probabilité d’une pathologie est suffisamment forte et pour éviter des explorations à des avances pubertaires modérées où l’exploration étiologique est très souvent négative et le pronostic excellent.
On distingue deux grands groupes de pubertés précoces :
– les pubertés précoces centrales dont l’origine est hypothalamo-hypophysaire, par activation précoce de la sécrétion de hypothalamique GnRH ;
– les pubertés précoces périphériques (appelées aussi pseudo-pubertés précoces) dues à une sécrétion de stéroïdes sexuels (par une gonade autonome), indépendante de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires.
A. Pubertés précoces centrales (PPC) (dites aussi, « PP vraies », ou PP GnRH dépendantes)
Ce sont les pubertés dues à l’activation prématurée, lésionnelle ou non, de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Elles sont près de 8 fois plus fréquentes chez les filles que chez les garçons. Chez les filles, les PPC sont idiopathiques (sans cause retrouvée) dans 80 à 95 % des cas.
Alors que chez le garçon, une tumeur serai retrouvée près d’une fois sur deux (+++).
1. Tableau clinique
Le tableau clinique est constitué par un développement pubertaire prématuré mais harmonieux.
Chez le garçon, on observe une augmentation bilatérale du volume testiculaire (volume > 4 mL (Fig.3) ou longueur testiculaire > 2,5 cm), une pilosité pubienne, et un développement de la verge.
Chez la fille, on observe un développement mammaire (Fig. 11), une pilosité pubienne, et rarement des règles.
Fig.11Taches cutanées « café au lait » et développement mammaire chez une petite fille atteinte
d’une pseudo-puberté précoce (ou PP périphérique) secondaire à un syndrome de McCune Albright.
La courbe de croissance est reconstituée : il existe
– une accélération de la vitesse de croissance (Fig.12)
– avec souvent une avance staturale au moment du diagnostic,
– qui va de pair avec une avance de l’âge osseux.
Figure 12.PP chez une fille. Noter l’accélération précoce de la croissance puis la diminution et l’arrêt précoce qui aboutirons à une petite taille définitive par une fusion précoce des cartilages de conjugaison osseux.(adapté du Groupe Français d’auxologie)
Les conséquences psychologiques de l’apparition précoce des signes pubertaires ne sont pas toujours négligeables pour les enfants dans leur relation avec l’entourage familial et scolaire.
On notera les tailles familiales (++), l’âge de la puberté des parents et de la fratrie.
On recherchera à l’interrogatoire:
– des signes digestifs,
On cherchera des signes devant conduire à la réalisation d’une IRM hypophysaire sans délais +++:
– des troubles visuels (diminution de l’acuité visuelle, amputation du champ visuel) (+++),
– un syndrome polyuro-polydipsique évocateur d’un diabète insipide (+++).
L’existence de crises de rires immotivés (crises gélastiques = crise épileptique consistant en un accès de rire) très en faveur de la présence d’un hamartome hypothalamique.
L’examen clinique: recherchera d’éventuelles taches cutanées en faveur d’ une neurofibromatose de type 1 pouvant être responsable d’une PPC et des tâches cutanées évoquant un syndrome de McCune Albright (Fig.11) , ce dernier étant une cause de puberté précoce périphérique donc un diagnostic différentiel.
2. Explorations Hormonales (+++)
Elles mettent en évidence l’activation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.
Le dosage plasmatique des stéroïdes sexuels, estradiol chez la fille et testostérone chez le garçon, retrouve des valeurs supérieures aux valeurs de l’enfant impubère (testostérone > 0,5 ng/mL, chez le garçon), dont le niveau est corrélé au développement des caractères sexuels, comme dans une puberté normale.
Toutefois chez la fille, notamment en début de puberté, on peut observer une grande variation des taux d’estradiol. Ainsi, un taux bas d’estradiol n’élimine pas toujours une puberté précoce centrale (surtout si le dosage utilisé n’est pas sensible ce qui est malheureusement relativement fréquent).
Les gonadotrophines hypophysaires plasmatiques sont appréciées à l’état basal et au cours d’une épreuve de stimulation par la GnRH (anciennement connu comme test à la LHRH – luteinising hormone releasing hormone).
On recherchera une réponse de la LH supérieure à la réponse de la FSH, signant ainsi l’activation de la fonction gonadotrope, et/ou un pic de LH > 5 UI/L (UI : unités internationales).
En début de puberté précoce, ce profil typique peut manquer, n’éliminant pas pour autant le diagnostic. Au moindre doute il faut le répéter.
3. Âge osseux (+++) et imagerie (+++)
La maturation osseuse (âge osseux) est appréciée par une radiographie de la main gauche.
L’accélération de la maturation osseuse est la conséquence de la sécrétion des stéroïdes sexuels. Elle est très en faveur de la survenue d’une puberté précoce. Le risque majeur est la soudure prématurée des cartilages de croissance entraînant une petite taille définitive (+++).
L’imprégnation oestrogénique est appréciée chez la fille par l’échographie pelvienne, qui permet d’une part de dépister les signes échographiques de début de puberté (utérus avec longueur > 35 mm)(Fig.10). En effet, l’exploration échographique montre, comme dans une puberté physiologique, une augmentation progressive de la longueur du corps utérin (> 35 mm), l’apparition d’une ligne de vacuité utérine, et une augmentation du volume ovarien.
L’échographie des ovaires (+++) permet aussi d’éliminer enfin une tumeur ou un kyste ovariens, qui signeraient l’origine périphérique de la puberté précoce (+++).
Une IRM (ou à défaut, un scanner) de la région hypothalamo-hypophysaire est indispensable, et à réaliser d’autant plus vite que l’enfant est jeune et qu’il s’agit d’un garçon (+++).
4. Étiologies des pubertés précoces centrales (PPC)
Elles sont indiquées dans le Tableau V.
Tableau V.
Étiologies des pubertés précoces centrales
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Pubertés précoces centrales tumorales |
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Gliome du chiasma, hamartome hypothalamique, astrocytome autres lésions |
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Pubertés précoces centrales non tumorales |
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– Affections neurologiques non tumorales : hydrocéphalie congénitale, kyste arachnoïdien, irradiation cérébrale – Maladies générales : maladie de Recklinghausen (neurofibromatose de type 1), sclérose tubéreuse de Bourneville |
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– Pubertés précoces centrales « idiopathiques » sporadiques ou familiales, ou bien d’origine génétique comme les mutations du gène MKRN3 |
5. Prise en charge thérapeutique des PPC
Elle repose sur la prescription d’analogues de la GnRH.
Leur prescription n’est systématique que devant une puberté précoce centrale évolutive risquant d’entraîner une petite taille adulte.
L’évolutivité d’une puberté précoce s’apprécie sur un faisceau d’arguments :
– des manifestations pubertaires d’évolution rapide et/ou début très précoce ;
– une avance de la maturation osseuse de plus de 2 ans ;
– un pronostic de taille inférieure à 150 cm chez la fille, 165 cm chez le garçon.
Le traitement est poursuivi jusqu’à l’âge normal de la puberté.
Bien sûr, le traitement d’une éventuelle tumeur cérébrale sera réalisé en priorité (+++).
B. Pubertés précoces périphériques (PPP)
La sécrétion précoce de stéroïdes sexuels est d’origine gonadique ; ces pubertés précoces sont donc indépendantes de la sécrétion de GnRH et donc des gonadotrophines hypophysaires.
1. Signes cliniques
On note un développement des seins chez les filles, parfois intermittent, avec parfois des métrorragies.
Chez les garçons, l’augmentation du volume testiculaire est parfois asymétrique.
Il existe dans les deux sexes une accélération de la vitesse de croissance et une avance de la maturation osseuse.
2. Examens biologiques et morphologiques
Les stéroïdes sexuels sont élevés, contrastant avec des taux plasmatiques de LH et FSH bas ou indétectables et non stimulables par le GnRH (+++).
Chez la fille, l’exploration est complétée par une échographie pelvienne pour apprécier l’imprégnation œstrogénique utérine et rechercher une tumeur ou un kyste ovarien. L’âge osseux apprécie le degré d’avance de la maturation osseuse.
3. Étiologies
a. Tumeurs ovariennes (+++)
Les tumeurs de la granulosa sont rares chez l’enfant. Leur diagnostic est évoqué par l’échographie (ou IRM) ovarienne, renforcé par l’élévation de l’inhibine B et de l’AMH circulantes souvent associée à celle de l’estradiol et confirmé par l’histologie, après exérèse.
b. Kystes folliculaires
Ils sont toujours bénins. Ils peuvent régresser spontanément. Ces kystes, s’ils sont volumineux, peuvent se compliquer aussi de torsion.
c. Syndrome de McCune-Albright
Ce syndrome rare constitue une entité particulière qui regroupe : une puberté précoce d’origine ovarienne, des taches cutanées « café au lait » (Fig.11) et une dysplasie fibreuse des os.
Les signes pubertaires se résument souvent à des poussées mammaires régressives et des métrorragies.
Le tableau n’est pas toujours complet, ce qui rend le diagnostic parfois difficile.
L’estradiol est souvent très élevé, les gonadotrophines hypophysaires LH et FSH sont basses.
L’échographie pelvienne retrouve un utérus stimulé (> 35 mm de longueur) et des kystes ovariens (+++). (Fig.13)
Figure 13:kyste ovarien chez une petite fille présentant une PP périphérique secondaire à un syndrome de McCune Albrigth.
Le syndrome de McCune-Albright est du à une mutation du gène Gs-alpha entrainant une activation constitutive de la sous-unité ade la protéine G, voie de transduction du signal commune aux récepteurs à 7 domaines transmembranaires (récepteurs FSH et LH, entre autres…).
La distribution en mosaïque au hasard et la variabilité d’expression interindividuelle rendent compte de l’hétérogénéité clinique et de la prédominance féminine.
d. Prises médicamenteuses
Avant toute démarche complémentaire devant des manifestations pubertaires précoces chez une fille, on s’assurera de l’absence de prise de médicaments contenant des estrogènes, telle la « pilule » maternelle, ou de crèmes cutanées contenant des estrogènes.
e. Testotoxicose et adénomes Leydigiens de l’enfant
Ils sont très rares. La testotoxicose est une maladie génétique en rapport avec des mutations (germinales) activatrices du récepteur de la LH. La cellule de Leydig est activée alors que la LH est effondrée, ce qui produit une sécrétion autonome de testostérone responsable de la virilisation précoce.
Pour les adénomes leydigiens, le diagnostic est habituellement fait cliniquement devant une augmentation unilatérale d’un testicule. Ils se développent à partir des cellules de Leydig et sont bénins. La plupart de ces tumeurs sécrètent des androgènes. Ils sont parfois liés à une mutation somatique activatrice du récepteur de la LH. Leur traitement est chirurgical.
f. Tumeurs à hCG
Elles ne concernent quasi exclusivement que les garçons.
L’hCG mime l’action de la LH et stimule la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig du testicule.
Les tumeurs sont rencontrées au niveau du système nerveux central : germinome, tératome, chorio-épithéliome, au niveau du foie (hépatoblastome), ou du médiastin (tératome).
e. Tumeurs de la corticosurrénale
Sont très rares mais graves. Elles peuvent survenir chez les filles et les garçons.
Chez les garçons si elles sécrètent des estrogènes elles peuvent être responsables d’une gynécomastie associée à une avance staturale et d’âge osseux. Le profil hormonal comprend une élévation anormale de l’estradiol circulant et des gonadotrophines hypophysaires basses.
En cas de sécrétion prédominante de testostérone et/ou d’autres précurseurs androgéniques le tableau sera celui d’une virilisation précoce avec des gonadotrophines basses.
Le diagnostic peut être suspecté par l’imagerie des fosses lombaires (loge surrénale) et facilement confirmé par la réalisation d’un scanner des surrénales (Fig.14).
Figure. 14 Corticosurrénalome malin gauche visualisé au scanner (coupe axiale) découvert chez un garçon de 3 ans devant une puberté précoce iso-sexuelle. La testostérone sérique était très élevée, à 9,3 ng/ml (nle pour l’âge: 0,1-0,3); la FSH était basse à 0,15 UI/L.
Les arbres décisionnels devant une puberté précoce chez la fille et chez le garçon sont résumés dans la figure .
Fig. 15. Arbres décisionnels face à une puberté précoce (page suivante).
a – Arbre décisionnel pour une fille présentant des signes cliniques de puberté précoce.
b – Arbre décisionnel pour un garçon présentant des signes cliniques de puberté précoce.
C. Avances pubertaires dissociées
L’apparition précoce et isolée d’un développement des seins avant 2 ans, de métrorragies, ou d’une pilosité pubienne sont des situations particulières qui doivent être différenciées de la survenue d’une puberté précoce.
1. Développement isolé des seins « prémature thélarche »
Il s’observe chez beaucoup de petites filles, entre 3 mois et 2 ans. La mère signale souvent à la naissance un développement mammaire transitoire ou non. Le développement des seins est isolé, parfois unilatéral. Il n’y a pas de pilosité pubienne ni d’accélération de la vitesse de croissance.
Aucun bilan biologique n’est nécessaire : l’échographie pelvienne montre un utérus impubère. Les ovaires, de taille normale pour l’âge, présentent assez souvent des follicules, ce qui est normal à cet âge. Aucun traitement n’est nécessaire. Le développement mammaire disparaît le plus souvent.
2. Métrorragies isolées
Elles se définissent comme un saignement d’origine utérine, simulant des petites règles, sans aucun autre signe de développement pubertaire. L’examen de la vulve recherche une vulvite ou une vulvo-vaginite, un prolapsus urétral, un corps étranger. L’absence de développement des seins élimine un kyste ovarien ou un syndrome de McCune-Albright. L’échographie pelvienne retrouve un utérus < 30 mm et peut mettre en évidence un corps étranger intravaginal, ou exceptionnellement une tumeur utérovaginale.
3. Pilosité pubienne isolée
Son apparition rapide, accompagnée d’acné, d’une accélération de la croissance, d’une hypertrophie clitoridienne chez la fille et d’une augmentation de volume de la verge chez le garçon doit faire éliminer une tumeur de la surrénale (+++).
Le plus souvent, il s’agit de tumeurs sécrétant des androgènes, mais parfois aussi du cortisol ou des estrogènes.
Les dosages hormonaux et une imagerie surrénalienne (échographie ou scanner) urgente permettent un diagnostic rapide (Fig.14).
Plus fréquemment, une pilosité pubienne dans l’enfance doit faire rechercher une forme classique (virilisante pure, accompagnée en général chez les filles d’une hypertrophie clitoridienne) ou plus souvent non classique d’hyperplasie congénitale des surrénales (+++). Il s’agit dans la majorité des cas d’un bloc de la 21-hydroxylase (+++). Le diagnostic repose sur une augmentation de la 17-hydroxyprogestérone de base et après stimulation par l’ACTH (synacthène).
La prémature pubarche ou adrénarche
Est un diagnostic d’élimination (++). Elle survient vers 6 à 7 ans. Elle concerne les deux sexes. Il existe parfois une avance staturale.
L’échographie pelvienne chez la fille montre des organes génitaux internes impubères.
Les dosages hormonaux retrouvent une augmentation modérée des androgènes surrénaliens (SDHEA et D4-androstènedione) circulants.
Ces patients font une puberté normale.
Aucun traitement n’est à envisager. Certains auteurs pensent que cette situation pourrait être un signe annonciateur d’un syndrome des ovaires polykystiques chezla fille (voir chapitre: « Aménorrhée »).
Points clés
• Les premières manifestations de la puberté sont le développement des seins chez la fille et l’augmentation du volume testiculaire chez le garçon.
• L’accélération de la croissance staturale est un signe crucial de cette période.
• Le retard pubertaire est défini chez le garçon par l’absence d’augmentation de volume testiculaire au-delà de 14 ans, et chez la fille par l’absence de développement des seins à 13 ans ou absence de règles (aménorrhée pri- maire) à 15 ans.
• Devant un retard pubertaire, la première étape diagnostique consiste à déterminer son origine, hypothalamo-hypophysaire (HH) ou primitivement gonadique.
• Devant un retard pubertaire d’origine HH (LH et FSH non élevées), il faut réaliser une IRM de cette région pour écarter ou affirmer un processus infiltratif ou tumoral, rechercher un déficit nutritionnel ou une origine géné tique.
• Devant une origine gonadique (LH et FSH élevées), un caryotype est systématique.
• On appelle puberté précoce (PP) l’apparition de signes de puberté avant l’âge de 8 ans chez la fille et avant l’âge de 9,5 ans chez le garçon.
• Le dosage des stéroïdes sexuels et des gonadotrophines est une étape essentielle du diagnostic positif et topographique.
• Le dosage des gonadotrophines permet de distinguer les pubertés précoces d’origine hypothalamo-hypophysaire et gonadique.
• Les pubertés précoces centrales (ou vraies), dont l’origine est HH, justifient la réalisation d’une IRM de cette région à la recherche d’une lésion, particulièrement fréquente chez le garçon.
• Les pubertés précoces périphériques sont dues à une sécrétion de stéroïdes sexuels, indépendantes de l’axe hypothalamo-hypophysaire d’origine gonadique ou surrénalienne.