Item UE8-OT-251 Obésité de l’adulte
Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)
Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)Item UE8-OT-251 Obésité de l’adulte
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Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer une obésité de l’adulte Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient |
I. Définitions
II. Epidémiologie
III. Etiologie et histoire naturelle
IV. Complications de l’obésité
V. Abord clinique du patient obèse
VI. Traitements
A. Les différentes définitions de l’obésité
L’obésité est aujourd’hui considérée comme une maladie chronique, puisque répondant à la définition de maladie établie par l ‘organisation mondiale de la santé, « état qui met en jeu le bien être physique ».
L’obésité correspond à un excès de masse grasse ayant des conséquences néfastes pour la santé.
.L’indice de masse corporelle (BMI, body mas index des anglo saxons) calculé à partir de la taille et du poids selon la formule suivante : IMC (kg/m2) = poids (kg) / Taille (m2). permet de définir statut pondéral.
On définit le surpoids pour un IMC compris entre 25 et 24,9, l’obésité pour une IMC à partir de 30 kg/m2. On peut définir alors l’obésité de grade 1, pour un IMC compris entre 30 et 34,9 kg/m2, l’obésité de grade 2, pour un IMC compris entre 35 et 39,9 kg/m2 et l’obésité de grade 3, pour un IMC compris entre 30 et 34,9 kg/m2 (Table 1).
Table 1 : Classification en fonction de l’IMC
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Classification |
IMC (kg / m²) |
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Surpoids |
25,0 – 29,9 |
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Obésité |
Modérée (type 1) |
30,0 – 34,9 |
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Sévère (type 2) |
35,0 – 39,9 |
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massive, morbide (type 3) |
>40 |
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Cette définition, reposant sur l’IMC, a l’avantage d’être facile et internationale. On sait par ailleurs que l’IMC est très bien corrélé à l’adiposité.
Elle comprend cependant des limites. Tout d’abord, ces seuils d’IMC, définissant l’obésité et les différentes classes s’appliquent pour les populations caucasiennes, hispaniques et noires mais elles surestiment le risque pour les populations asiatiques chez lesquelles on parle de surpoids entre 23 et 24.9 et d’obésité à partir de 25 kg /m.2
Par ailleurs, cette définition s’applique à une population dont l’âge est compris entre 18 et 65 ans. La définition concernant la population pédiatrique est abordée dans le chapitre obésité de l’enfant.
Pour ce qui est de la population âgée de plus de 65 ans, il est important de rappeler que la composition corporelle se modifie avec l’âge avec une diminution de la masse maigre et une augmentation de la masse grasse, qui peut entraîner une sous estimation de l’adiposité par l’IMC.
L’IMC n’a qu’une faible valeur prédictive individuelle. Pour un même IMC en effet, la composition corporelle peut être très différente d’un individu à l’autre, en particulier en fonction de la musculature et du sexe.
Enfin, l’IMC ne donne pas d’indication précise sur la composition corporelle ou encore sur la répartition du tissu adipeux.
B. L’obésité : une maladie évolutive
L’obésité est une maladie chronique qui évolue en plusieurs phases : phase de prise de poids, phase d’obésité constituée, phase de perte de poids, phase de rechutes. La physiopathologie de ces phases et les propositions thérapeutiques qui peuvent être faites à chacune de ces phases sont différentes.
C. Localisation du tissu adipeux
Si la définition le l’obésité repose sur l’IMC, corrélé à l’adiposité, la localisation du tissu adipeux est aussi importante.
1. Tissu adipeux viscéral/ Tissu adipeux sous cutané
En plus de la quantité totale de tissu adipeux, la localisation de ce tissu est importante. Des différences anatomiques, de profil sécrétoire ou encore de sensibilité aux hormones existent entre ces 2 tissus et participent au rôle particulièrement délétère sur le plan cardiométabolique du tissu adipeux viscéral. Le tissu adipeux viscéral peut être quantifié par des techniques d’imagerie de coupe (scanner ou IRM). Il existe une bonne corrélation entre la graisse viscérale mesurée par ces techniques et le tour de taille mesuré avec un mètre ruban (cf infra).
2. Le tissu adipeux ectopique
Les dernières années ont souligné le caractère délétère de la présence de graisse ectopique, c’est à dire de dépôts de triglycérides dans des tissus insulinosensibles non destinés à ce stockage, comme le muscle, le foie. Ces dépôts de graisse ectopique sont particulièrement délétères sur le plan métabolique. Ces dépôts peuvent être détectés par des techniques d’imagerie mais ne font pas encore l’objet d’une recherche systématique en clinique.
La prévalence de l’obésité augmente mondialement. Ainsi, entre 1980 et 2013, la proportion d’obèse dans le monde a augmenté de 27,5 % chez les adultes.
En France les études épidémiologiques obépi sont réalisées tous les 3 ans depuis 1997 dans la population adulte française. Il s’agit d’enquêtes déclaratives visant à évaluer le pourcentage d’individus obèses dans la population adulte française et ses caractéristiques. La prévalence de l’obésité est passée de 8,5 % en 1997 à 15 % en 2012. L’enquête obépi 2012 met par ailleurs en évidence que l’on devient obèse de plus en plus jeune mais que la prévalence de l’obésité augmente aussi dans la population de plus de 65 ans. Elle souligne aussi les inégalités sociales associées à l’obésité qui touche les populations les plus défavorisées sur le plan socioéconomique.
Certains pays d’Europe comme l’Allemagne, la Hongrie et le royaume unis ont une prévalence de l’obésité estimée à 20%.
Aux Etats Unis, plus de 55% de la population souffre d’excès pondéral (obésité et surpoids confondus).
III. Etiologie et histoire naturelle
L’obésité est une maladie multifactorielle dans laquelle interviennent des facteurs génétiques et environnementaux.
A. Les obésités génétiques
Les obésités génétiques sont détaillées dans la partie « Obésité de l’enfant ». Il faut néanmoins savoir envisager une obésité génétique chez un sujet adulte obèse dont l’obésité a débuté très précocement (dans les 24 premiers mois de vie), qu’elle a été associée à des troubles du comportement et plus particulièrement à des troubles du comportement alimentaire à type de compulsion et à un retard des acquisitions et enfin qu’il s’agit d’une obésité très sévère. Dans ces contexte, l’intérêt d’une consultation avec un généticien clinicien peut prendre tout son intérêt afin d’orienter les recherches. La prévalence des mutations des gènes codant pour le récepteur de la mélanocortine de type 4 pourrait être responsable de 2,5 à 5% des obésités sévères.
B. Les obésités communes
L’immense majorité des obésités néanmoins sont des obésités communes liées à des facteurs environnementaux. Parmi ceux ci, le déséquilibre entre les apports caloriques et la dépense énergétique est au premier plan.
1. Rôle de l’apport calorique
Les changements dans le mode d’alimentation au cours des dernières décennies ont contribué au développement de l’obésité. Ce sont en particulier l’accès facile à une nourriture bon marché, palatable, énergétiquement dense. D’autres éléments comme l’augmentation de la taille de portions, la diminution des repas partagés en famille sont aussi impliqués.
2. Rôle de la dépense énergétique
Un mode de vie sédentaire est associé à une diminution de la dépense énergétique et à une obésité.
3. Facteurs iatrogènes
Un certain nombre de médicaments peuvent entrainer une prise de poids. Ce sont en particulier les antipsychotiques et plus particulièrement les antipsychotiques atypiques tels que la clozapine et l’olanzapine. Les glucorticoïdes sont aussi associés à des prises pondérales. Certains régulateurs de l’humeur, antidépresseurs, antiépileptiques ou encore antidiabétiques peuvent aussi entrainer des prises de poids.
4. Facteurs hormonaux
L’hypothyroïdie n’est associée qu’à un gain de poids très modeste. L’hypercortisolisme n’est qu’exceptionnellement une cause d’obésité secondaire. Les vergetures rosées sont fréquentes chez les patients obèses qui ont des variations de poids rapide mais ne doivent pas conduire à rechercher un hypercortisolisme.
5. Autres facteurs impliqués dans la prise de poids
– Arrêt du tabac
L’arrêt du tabac est très fréquemment associé à une prise de poids. Cet effet est en partie dû au sevrage en nicotine qui est associé à une augmentation de la prise alimentaire et à une diminution de la dépense énergétique. La prise de poids est en moyenne de 4 à 5 kg mais peut être beaucoup plus importante.
– Privation de sommeil
Des études observationnelles suggèrent une association possible entre la restriction de sommeil et l’obésité.
-Obésité hypothalamique
L’obésité hypothalamique est une cause rare d’obésité liée à une atteinte tumorale ou iatrogène de l’hypothalamus ventromédian ou paraventriculaire, régions impliquées dans l’intégration des signaux métaboliques provenant de la périphérie.
IV. Complications de l’obésité
L’obésité est tout d’abord associée à une augmentation du risque relatif de mortalité. Il existe ainsi une courbe en J entre l’indice de masse corporelle et la mortalité.
Les complications de l’obésité sont nombreuses et ne se limitent pas aux complications métaboliques et cardiovasculaires. L’obésité est ainsi reconnue comme un facteur de risque de nombreux cancers. De plus le retentissement psychosocial de la maladie comme la stigmatisation ne doit pas être négligé. Les principales complications de l’obésité sont rapportées dans le tableau 2.
Table 2 : Principales complications liées à l’obésité
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Métaboliques |
Insulinorésistance Diabète de type 2 Dyslipidémie |
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Cardiovasculaires |
Hypertension artérielle Coronaropathie Accidents vasculaires cérébraux Insuffisance cardiaque Thrombose veineuse |
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Respiratoires |
Syndrome d’apnées du sommeil Hypoventilation alvéolaire Insuffisance respiratoire |
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Ostéo-articulaires |
Gonarthrose Coxarthrose Lombalgies |
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Digestives |
Stéatose hépatique Lithiases biliaires Hernie hiatale Reflux gastrooesophagien |
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Rénales |
Hyalinose segmentaire et focale Protéinurie |
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Gynécologiques |
Syndrome des ovaires polykystiques Troubles de la fertilité |
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Cutanées |
Mycoses des plis Lymphoedème Lipoedème |
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Néoplasiques |
Cancer de la prostate, du colon du sein, de l’endomètre, |
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Psychosociales |
Dépression Discrimination Diminution de la qualité de vie |
V. Abord clinique du patient obèse
A. Interrogatoire
1.Anamnèse pondérale
Elle précisera :
– les antécédents familiaux d’obésité
– le poids de naissance
– l’âge de l’installation du surpoids
– le poids maximal, poids minimal
– les circonstances déclenchantes identifiées (prise mé
– les tentatives antérieures de maîtrise du poids
– les phases de l’obésité
2.Evaluation du comportement alimentaire
Elle doit comprendre l’évaluation des apports alimentaires mais aussi du contexte nutritionnel.
L’évaluation des apports alimentaires doit être précise mais ne doit pas tomber dans une rigueur pseudo-scientifique. Il existe de nombreux biais subjectifs et incontrôlables et une sous-estimation fréquente. Il a été bien montré que des sujets normopondéraux sous-estiment leur apport calorique de 10 à 30 % et que ce pourcentage dépasse 30% chez les sujets en surpoids ou obèses. Il existe plusieurs méthodes pour évaluer les apports. Le carnet alimentaire qui consiste à consigner, en temps réel, les aliments et boissons consommés sur une période donnée, en estimant leur quantité est considéré comme la méthode de référence. Cette technique est cependant relativement lourde et peut conduire à une modification du comportement alimentaire du fait du recueil.
L’évaluation du comportement alimentaire ne doit pas se limiter à l’évaluation des apports caloriques mais comporter aussi une évaluation du contexte, c’est à dire
§ des conditions d’achat, du stockage, de la préparation des aliments
§ du nombre, du lieu, des horaires, de la durée des repas,
§ des usages sociaux, familiaux, culturels…
3.Evaluation de la dépense énergétique
Des questionnaires d’activité physiques ou des systèmes portatifs type podomètres sont utiles pour évaluer l’activité physique.
4.Analyse de la demande du patient et évaluation psycho-comportementale
Elles doivent faire de l’évaluation initiale du patient et peuvent orienter les modalités de prise en charge.
5.Recherche de complications
L’interrogatoire doit comporter aussi une recherche des complications de l’obésité comme des signes évocateurs de syndrome d’apnées du sommeil : céphalées matinales, nycturie.
B. Examen clinique
En dehors de la mesure du poids, avec un matériel adapté, et de la taille, l’examen clinique du patient obèse doit comporter
· La mesure de la tension artérielle, avec un brassard adapté à la circonférence du bras des patients obèses.
· La mesure du tour de taille. Il sera mesuré sur un patient en sous vêtement, grâce à un mètre ruban qui passera par 2 points situés entre les dernières côtes et les épines iliaques antéro-supérieures. On parle d’obésité abdominale pour une tour de taille supérieur à 88 cm chez les femmes, et à 102 cm chez les hommes. Le tour de taille a surtout de la valeur pour les IMC < 35kg/m2
La recherche de signes cliniques d’obésités secondaires doit faire partie de l’examen clinique.
C. Examens complémentaires :
Les examens complémentaires systématiques doivent comporter une glycémie à jeun, un bilan lipidique à jeun, un bilan hépatique (transaminases, gammaGT), une uricémie, un ECG de repos.
En fonction du contexte clinique, pourront être réalisés, un dosage de TSH, une recherche d’hypercortisolisme, une polysomnographie.
A. Objectifs
Le traitement optimal de l’obésité nécessite une prise en charge associant conseils diététiques, activité physique et soutien psychologique. En plus de cela, certains patients nécessiteront un traitement pharmacologique (quasi inexistant en France actuellement) ou un traitement chirurgical. Les indications de ces différents traitements sont résumées dans la table 3.
Table 3 : Indications des différents traitements de l’obésité
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IMC (kg/m2) |
25-27 |
27-30 |
30-35 |
35-40 |
> 40 |
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Mesures hygiéno-diététiques |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Médicaments |
Si comorbidités |
+ |
+ |
+ |
|
|
Chirurgie |
Si comorbidités |
+ |
Il est indispensable que le traitement débute par une évaluation du risque lié au surpoids afin de définir une stratégie adaptée.
Il est surtout fondamental dès le premier entretien avec le patient de définir les objectifs de la prise en charge. La plupart des patients ont des objectifs de perte de poids irréalistes de l’ordre de 30%. Il est ainsi important de rappeler qu’une perte de poids initiale comprise entre 5 à10 % du poids corporel est considérée comme un objectif réaliste et bénéfique. Cette perte de poids permet une amélioration des facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle, les dyslipidémies ou encore le diabète de type 2. Ainsi, dans les essais comparant les traitements pharmacologiques au placebo, une perte de à 15 pour cent du poids corporelle est considérée comme une très bonne réponse tandis qu’une perte de poids de plus de 15% est considérée comme excellente. Dans l’étude Diabetes Prevention Program (DPP), une perte de poids de 7 % permet chez des patients intolérants au glucose, une diminution de l’incidence du diabète de type 2 de 58%. Le suivi ultérieur de cette cohorte a mis en évidence que ce bénéfice, même s’il diminue au cours du temps, se prolonge et qu’il existe aussi une réduction du risque cardiovasculaire. D’autres études ont confirmé le bénéfice cardiovasculaire d’une perte de poids ou encore mis en évidence le bénéfice d’une perte de poids sur l’incontinence urinaire, l’apnée du sommeil, la dépression, la mobilité ou encore la qualité de vie. Cependant, aucun essai randomisé n’a pu mettre en évidence une diminution de la mortalité avec une perte de poids.
L’objectif de la prise en charge d’un patient obèse n’est pas forcément d’obtenir une perte de poids. L’objectif principal peut être de prendre en charge une complication, de traiter un trouble du comportement alimentaire.
Dans tous les cas, c’est l’objectif à long terme qui est fondamental.
B. Les moyens
1.Les mesures hygiéno-diététiques
Diététique, activité physique et soutien psychologiques constituent la pierre angulaire du traitement.
Diététique
Théoriquement, la perte de poids est directement liée à la différence entre l’apport énergétique et les besoins énergétique d’un sujet. Diminuer les apports énergétiques en dessous des dépenses énergétiques résulte théoriquement en une perte de poids initiale prédictible en fonction du déficit énergétique. Cependant, il faut tenir compte de la variabilité interindividuelle de la composition corporelle, de l’observance du traitement ou encore de la dépense énergétique. De plus, les enquêtes alimentaires sont souvent imprécises.
Plusieurs types de régimes, basse calories, pauvres en graisses, pauvres en sucre, hyperprotéinés peuvent entrainer une perte de poids mais avec des résultats non maintenus à court et moyen termes et au prix d’effets secondaires comme une perte de masse maigre.
Il est maintenant bien admis que l’adhésion au régime est un facteur important pour la perte de poids. Les conseils diététiques, ne doivent s’envisager qu’après l’évaluation du comportement alimentaire détaillée dans le paragraphe 5.1.2.
Il sera le plus souvent certes nécessaire de réduire les apports en agissant en particulier sur les prises alimentaires extraprandiales, sur les aliments ayant une densité énergétique élevée. L’apport calorique total ne descendra pas en dessous de 1200 Kcal /jour et consistera une réduction d’environ un quart des apports estimés. La réduction des apports énergétiques totaux peut être adaptée à la dépense énergétique de repos évaluée par des formules spécifiques (Harris et Bénédict).
Il sera nécessaire de rétablir un rythme alimentaire, de proposer un conseil individualisé et réaliste et il faudra aussi savoir donner des conseils comportementaux (achats des denrées, méthode de cuisson, durée des repas).
L’activité physique
Elle est fondamentale dans la prise en charge de l’obésité. Elle aura certes un effet modeste sur la perte de poids mais sera déterminante pour la préservation de la masse grasse et sur le maintien de la perte de poids. L’activité physique aura par ailleurs des effets bénéfiques sur les comorbidités associées à l’obésité indépendamment de la perte de poids.
Elle sera prescrite après un bilan pré-thérapeutique avec des conseils individualisés et réalistes qui pourront initialement consister en une consolidation de l’image du corps (avec l’aide des psychomotriciens), puis en un reconditionnement à l’effort (avec l’aide de kinésithérapeutes) avant d’inciter à la pratique régulière d’une activité physique, dont l’objectif sera d’atteindre 30 à 40 min d’activité physique d’intensité modérée, 5 à 7 jours / semaines. Les conseils d’activité physiques doivent aussi inclure des conseils simples permettant de réduire la sédentarité.
Le soutien psychologique
Il permet de soutenir les patients dans ces changements de comportements. Les traitements médicamenteux
Au début de l’année 2015, seule une molécule a l’autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l’obésité en France. Il s’agit de l’orlistat, commercialisé sous le nom de xénical®, dont le mécanisme d’action est une inhibition partielle des lipases digestives. Cependant au regard de son efficacité modeste, des effets indésirables, notamment digestifs, et des interactions médicamenteuses (entre autre avec les anticoagulants et les contraceptifs), la haute autorité de santé ne recommande pas la prescription d’orlistat. L’orlistat est indiqué pour des patients dont l’IMC est supérieur à 30 kg/m2 ou à 27 kg/m2 en présence de complications.
Aux Etats Unis, d’autres molécules sont disponibles : La locarsérine qui est un agoniste sélectif des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2C et une association phentormine (anorexigène de la famille des phénylbutylamines tertiaires)/topiramate (anticonvulsif).
2.Chirurgie bariatrique
Dans ce contexte de difficultés de la prise en charge médicale de l’obésité et de l’absence de traitement pharmacologique, la chirurgie bariatrique s’est sensiblement développée au cours des dernières décennies.
La chirurgie bariatrique comprend :
§ des techniques restrictives pures, dont le but est de réduire le contenant gastrique. Ce sont l’anneau gastrique ajustable (figure 1A), qui a la particularité d’être une procédure totalement réversible et la gastrectomie en manchon ou en gouttière correspondant à la sleeve gastrectomie des anglos saxons (figure 1B) qui est une technique totalement irréversible.
§ Des techniques restrictives et malabsorptives. Elles sont représentées par le court circuit gastrique (figure 1C) et par la dérivation biliopancréatique (figure 1D) qui reste ne technique chirurgicale peu réalisée ne France.
Il existe des indications et des contre indications strictes à la chirurgie de l’obésité
La chirurgie bariatrique s’adresse à des individus adultes (de plus de 18 ans) et âgés de moins de 65 ans, dont l’IMC est ? 40 kg/m2 ou ? 35 kg/m2 avec au moins une co-morbidité susceptible d’être améliorée Il est important d’insister sur le fait que la chirurgie de l’obésité ne doit pas s’envisager comme un traitement de première intention de l’obésité. De plus, la chirurgie bariatrique doit être précédée d’une prise en charge multidisciplinaire d’au moins 6 mois et qu’elle dot être suivie d’un suivi multidisciplinaire post opératoire à vie.
Les contre-indications à la chirurgie bariatrique sont les suivantes :
• Les troubles cognitifs ou mentaux sévères
• Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
• L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé
• La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites
• L’absence de prise en charge médicale préalable identifiée
• Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; les contre-indications à l’anesthésie générale.
Les effets sur le poids sont important permettant des pertes de poids respectives de 15% pour l’anneau gastrique ajustable, 20 % pour la sleeve gastrectomie et 25 % pour le court-circuit gastrique.
En plus des effets sur le poids, la chirurgie bariatrique a des effets sur les comorbidités associées à l’obésité, en particulier sur le diabète de type 2 et plus particulièrement et le court-circuit gastrique et dans une moindre mesure la sleeve gastrectomie ont des effets spectaculaires sur le diabète de type2 qui surviennent très précocement ne post opératoire et qui ne peuvent être expliqués par la simple perte de poids. Plusieurs hypothèses physiopathologique sont proposées : la modification de la sécrétion des incrétines, la diminution de la sécrétion de ghréline ou encore la néoglucogenèse intestinale.
La chirurgie bariatrique n’est pas dénuée de risque pouvant en particulier entraîner des carences vitaminiques voire des dénutritions. Les patients doivent donc bénéficier d’un suivi multidisciplinaire à vie à raison de 4 fois la première année suivant la chirurgie et d’une à deux fois par an ensuite avec une évaluation clinique et biologique.
Points clé
L’obésité est une maladie chronique multifactorielle dont la prévalence ne cesse d’augmenter.
L’obésité est associée à des complications, non seulement cardiométaboliques, mécaniques mais aussi néoplasiques. Elle retentit fortement sur la qualité de vie.
La prise en charge d’un patient obèse doit s’envisager sur le long terme et ne doit pas se limiter à un objectif de perte de poids.
La prise en charge d’un patient obèse doit toujours comporter la mise en place de mesures hygiéno-diététiques adaptées et personnalisées.
La chirurgie bariatrique n’est pas le traitement de première intention de l’obésité. Elle doit être réalisée dans le respect des indications et des contre-indications et nécessite un suivi post opératoire à vie.