Item UE8-OT-251 Obésité de l’enfant
Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)
Item UE8-OT-251 Obésité de l’enfant
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Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une obésité à l’âge évolutif Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient |
I. Définition
II. Epidémiologie
III. Etiologie et histoire naturelle
IV. Complications de l’obésité
VI. Traitements
La définition du surpoids et de l’obésité en pédiatrie
Une première difficulté dans l’approche au problème de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent est dans sa définition même. Chez l’adulte, au moins pour la première étape du dépistage, l’indice de masse corporelle (IMC ou BMI, body mass index des anglo-saxons) calculé à partir de la taille et du poids selon la formule suivante : IMC (kg/m2) = poids (kg) / Taille (m2) permet de définir le statut pondéral. Mais les seuils connus pour les adultes (? 25 < 30 pour le surpoids, ? 30 pour l’obésité) ne sont pas valables pour les sujets en pleine croissance. Comme pour tout paramètre évolutif, il faut se rapporter au sexe et à l’âge, tenant compte des courbes spécifiques pour la population prise en examen.
La difficulté dérivant de l’usage de différentes courbes de référence nationales a conduit à la création d’un groupe d’experts, convoquées par l’International Obesity Task Force (IOTF). En 2000, finalement le surpoids et l’obésité chez les enfants ont été définis selon les courbes de centiles qui amènent respectivement à un IMC correspondant à 25 et 30 à 18 ans. En analogie avec les définitions utilisées pour les adultes, une mise à jour successive (2012) a inclus les seuils de IMC 35 et 40 à 18 ans pour définir l’obésité de grade 1 et 2.
Le terme d’obésité morbide, utilisé chez les adultes, est mal adapté à l’âge pédiatrique. On préfère donc parler d’obésité « grave ». Pour la définir, on utilise généralement un IMC supérieur au 99ème percentile sur les courbes de référence. Plus récemment, l’American Heart Association a proposé un seuil d’IMC ? 120 % par rapport au 95ème percentile ou encore un IMC ? 35, chiffre toujours très pathologique avant 18 ans.
Ce nombre important de tentatives de catégorisation montre qu’il est indispensable de bien faire attention à la notion d’évolutivité, étant donné la sveltesse physiologique propre à cet âge de la vie.
Pour faire un exemple, un IMC de 50 chez un adulte est d’emblée considérée comme marqueur d’obésité morbide : son équivalent pour un enfant est un IMC à peine supérieur à 29. L’IMC en tant que tel est donc un index qui a du mail à donner d’emblée une idée fiable du degré d’obésité de l’enfant et de l’adolescent.
L’obésité de l’enfant est désormais mondialement considérée une maladie de proportions épidémiques.
En France, la proportion d’enfants entre 5 et 12 ans en surpoids (? 97ème percentile des références françaises) a progressé de 6 % à la fin des années 70, à 13 % en 1996. Les campagnes de sensibilisation auprès des médecins et de la population ont donné leur effet : depuis les années 2000 les observations montrent une stabilisation de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez l’enfant. En 2006, la prévalence estimée du surpoids incluant l’obésité était, selon les références IOTF, de 18 % chez les enfants de 3 à 17 ans, dont 3,5 % présentaient une obésité. Mais la stabilisation de la prévalence du surpoids et les efforts pour obtenir ce résultat ont créé un effet paradoxal : depuis les années 80 la fréquence des, obésités les plus sévères a été multipliée par 4 et représente 0,05 % de la population < 18 ans. Ces obésités persistent toutes à l’âge adulte et sont une source certaine de complications cardiovasculaires et métaboliques, d’autant plus que l’IMC est plus élevé. Ces patients conjugueront une obésité de degré extrême dès le plus jeune âge avec une durée d’exposition à la maladie particulièrement longue, avec un risque majeur de morbidité – mortalité dans le futur.
La probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie selon les études de 20 à 50 % avant la puberté, à 50 à 70 % après la puberté. Les prévalences du surpoids et de l’obésité – surtout dans sa forme grave – sont supérieures en France dans les populations défavorisées.
III. Etiologie et histoire naturelle
L’obésité est une maladie multifactorielle dans laquelle interviennent des facteurs génétiques et environnementaux.
A. Les obésités dites génétiques
En dehors de formes très rares d’obésité monogénique, caractérisées par une obésité massive d’apparition très précoce, la composante génétique est multifactorielle est très variée. Les mutations des gènes codant pour le récepteur de la mélanocortine de type 4 (MC4R) pourraient être retrouvées dans 2,5 à 5% des obésités sévères ; d’autres mutations (POMC, LEP, LEPR) conduisent à des tableaux cliniques extrêmement graves mais beaucoup plus rares.
B. Les obésités communes
L’immense majorité des obésités sont des obésités communes liées à des facteurs environnementaux qui s’implantent sur une prédisposition génétique complexe. Quoi qu’il en soit, le primum movens est toujours un déséquilibre entre les apports caloriques et la dépense énergétique.
1. L’instauration de l’obésité et l’âge du rebond d’adiposité
Au cours de la croissance, la corpulence varie de manière physiologique. En moyenne, elle augmente la première année de la vie, puis diminue jusqu’à l’âge de 6 ans, et croît à nouveau jusqu’à la fin de la croissance. La remontée de la courbe de l’IMC observée en moyenne à l’âge de 6 ans est appelée rebond d’adiposité.
L’instauration d’un surpoids peut être très précoce chez l’enfant. Sur la base de l’époque du rebond d’adiposité, on définit le surpoids comme « précoce » ou « tardif » en fonction de l’âge de survenue.
Les études montrent que l’âge au rebond d’adiposité est corrélé à l’adiposité à l’âge adulte : plus il est précoce, plus le risque de devenir obèse est élevé.
L’obésité chez l’enfant est donc caractérisée encore plus que chez l’adulte par un mécanisme évolutif. Il est fondamental que le pédiatre reporte l’IMC calculé sur la courbe spécifique, de façon à détecter très précocement une accélération excessive de la prise pondérale qui conduira à un surpoids, voire une obésité.
2. La distribution du tissu adipeux et le risque métabolique
Chez l’adulte, une grande importance est attribuée à la distribution du tissu adipeux, avec un risque métabolique augmenté en cas d’obésité viscérale.
En pédiatrie, surtout chez les petits enfants, la distinction est moins nette. Il y a néanmoins des critères simples pour identifier les sujets à risque métabolique.
L’IMC a une valeur très limitée pour définir une obésité en fonction de la distribution du tissu adipeux.
Les critères idéaux sont issus des résultats de la DEXA et de l’IRM, mais ces méthodes sont inappropriées pour la pratique courante.
L’utilisation d’autres paramètres clinques, notamment la mesure du tour de taille et de l’épaisseur des plis cutanés, est très utile dans ce contexte (voir la partie dédiée à l’examen clinique).
Comme pour tous les paramètres mesurables, les valeurs normales varient en fonction non seulement des différentes ethnies, mais aussi de l’âge et du sexe. Pour les enfants européens, des courbes spécifiques viennent d’être publiés, issues de la grande cohorte de l’étude IDEFICS (Identification and prevention of Dietary and lifestyle induced health effects in children and infants).
La simple mensuration du rapport tour de taille/taille peut aider à identifier les sujets à plus fort risque métabolique. Un rapport tour de taille/taille > 0,62 a montré en ce sens une forte valeur prédictive.
3.Les facteurs de risque pour le développement d’une obésité
Dans une maladie multifactorielle et hétérogène telle que l’obésité l’identification des éléments pouvant constituer un risque est difficile.
Néanmoins, les groupes d’experts s’accordent sur nombreux points. Sont considérées comme situation à risque :
Surpoids et obésité parentale notamment de la mère au début de la grossesse.
Grossesse : prise de poids excessive, tabagisme maternel, diabète maternel quel que soit son type.
Excès ou défaut de croissance fœtale (macrosomie/hypotrophie). Les enfants nés petits pour l’âge gestationnel ont en plus un risque augmenté de complications métaboliques.
Gain pondéral accéléré dans les deux premières années de vie d’autant plus important que la période de gain pondéral accéléré est longue (importance de la surveillance longitudinale de l’IMC pour détecter un rebond d’adiposité précoce)
Difficultés socioéconomiques des parents et cadre de vie défavorable.
Manque d’activité physique et sédentarité.
Troubles du sommeil (allant d’une désorganisation des rythmes du sommeil à un véritable syndrome des apnées du sommeil).
Attitudes inadaptées de l’entourage par rapport à l’alimentation
Facteurs psychopathologiques : dépression chez les filles, hyperphagie boulimique.
Négligences ou abus physiques
C. Obésités secondaires
Rares chez l’enfant, elles ne peuvent pas passer inaperçues car elles s’accompagnent toujours d’un signe très spécifique : le ralentissement de la vitesse de croissance staturale.
L’obésité commune est souvent accompagnée d’une accélération de la croissance mais jamais d’un ralentissement. Il s’agit là d’un point essentiel dont la présence doit faire rechercher soigneusement une maladie sous-jacente (hypercorticisme, hypothyroïdie sévère).
Parmi les médicaments couramment utilisés en pédiatrie, certains antiépileptiques peuvent être associés à une prise de poids significative, même si souvent est difficile de différencier le poids du médicament de celui de la pathologie sous-jacente et de ses conséquences (sédentarité obligée, troubles du comportement alimentaire). Les glucocorticoïdes à fortes doses sont aussi associés à des prises pondérales. Il ne faut par contre pas attribuer une prise de poids excessive à la prescription ponctuelle de corticoïdes, par voie systémique ou inhalatoire.
IV. Complications de l’obésité
Pratiquement toutes les complications de l’obésité connues chez l’adulte peuvent être déjà présentes chez l’enfant, avec l’ajout de retentissements spécifiques sur la croissance (notamment orthopédiques).
On peut parler de complications somatiques et complications psychologiques
A. Les complications somatiques
- L’hypertension artérielle
Dans l’examen clinique d’un enfant en surpoids, la prise de tension a la plus grande importance. Une augmentation de la tension artérielle représente la complication la plus fréquemment rencontrée.
Les valeurs normales varient en fonction de l’âge, du sexe et de la taille du patient.
Une valeur < 90ème percentile est considérée comme normale.
Entre le 97,5ème et le 97ème + 10 mmHg on parle d’HTA limite
Au-delà on parle d’HTA confirmée.
Dans le cadre d’un dépistage de l’hypertension artérielle, surtout chez les enfants et adolescents obèses, on utilise souvent le terme de « tension élevée » pour regrouper toutes les catégories à partir du 90ème percentile. Il faut aussi tenir compte que, indépendamment du percentile, des valeurs supérieures à 120 mmHg et 8à mmHg respectivement pour la tension systolique et diastoliques nécessitent toujours d’une prise en charge diagnostique.
2. Les anomalies du métabolisme du glucose
La survenue d’un vrai diabète de type 2 en tant que conséquence de l’obésité est rare dans la population d’enfants et adolescents européens. L’insulinorésistance avec une glycémie normale est néanmoins une complication métabolique très fréquente et représente un élément clé du syndrome métabolique, ainsi que le lien entre l’obésité et d’autres complications métaboliques et cardiovasculaires.
3. Dyslipidémie
L’augmentation des taux circulants de triglycérides est directement liée à l’insulinorésistance. Une diminution du cholestérol HDL est aussi fréquemment retrouvée chez les enfants obèses.
4.Retentissement hépatique
La stéatose non alcoolique est la manifestation hépatique du syndrome métabolique et à cause de l’épidémie d’obésité est aujourd’hui considérée la forme plus commune de maladie chronique du foie chez l’enfant.
B.Retentissement psychologique
Les conséquences psychologiques de l’obésité à l’âge évolutif peuvent être extrêmement lourdes.
Une désocialisation progressive s’instaure, pouvant conduire à l’échec scolaire et à un isolement de l’enfant et de l’adolescent. Les conséquences immédiates et sur long terme sont bien évidentes. L’obésité sévère de l’adolescent est également associée à une diminution de la qualité de vie et à une augmentation significative des conduites à risque (fort tabagisme, consommation d’alcool et de drogues, dépression et attitudes suicidaires).
A. L’approche clinique
B. Interrogatoire
C. Antécédents familiaux d’obésité
Encore plus qu’une prédisposition génétique, la présence d’une obésité sévère dans plusieurs membres de la famille peut faire évoquer des comportements alimentaires à risque ou encore la présence d’un ou plusieurs facteurs de risque (voire la liste précédente).
- Antécédents personnels
? Poids et la taille de naissance, toujours considérés en fonction du terme. Les enfants nés petits pour l’âge gestationnel sont plus à risque de développer une obésité grave (associée à des anomalies métaboliques) s’ils présentent un rattrapage pondéral trop rapide.
? l’âge d’apparition du surpoids, notamment en fonction de la survenue du rebond d’adiposité
? les circonstances déclenchantes identifiées, spécialement les changements environnementaux (déménagement, divorce des parents)
? les tentatives antérieures de prise en charge du poids et leur résultat (immédiat, à long terme).
Chez la fille pubère, une place importante est tenue par l’interrogatoire gynécologique. Les troubles des règles, souvent dans un contexte d’hyperandrogénie clinique et/ou biologique sont plus fréquentes chez les filles obèses et nécessitent d’une prise en charge spécialisée.
Un interrogatoire détaillé portant sur le mode de vie (école, sport, cercle d’amis) est très important pour détecter des signes précoces d’un retentissement psychologique du surpoids.
2. Evaluation du comportement alimentaire
Difficile chez l’adulte, l’évaluation du comportement alimentaire est particulièrement délicate chez l’enfant.
La plupart des parents démarrent la consultation manifestant tout leur étonnement face à l’apparente disproportion entre l’apport énergétique et la prise de poids excessive de leur enfant.
A part le mécanisme de « défense psychologique » de déni (on entend souvent réciter la leçon de la parfaite alimentation : un quotidien où les fruits et légumes sont largement représentés, les grignotages inexistants…), souvent les familles imaginent qu’une obésité ne peut s’instaurer qu’en présence d’écarts alimentaires significatifs.
L’instauration d’un surpoids est un processus de longue durée, qui demeure presque invisible pendant des nombreuses années (d’où l’importance de la surveillance de la courbe d’IMC). Un écart quotidien de 120-140 calories (l’équivalent d’un yaourt au lait entier aux fruits) peut conduire, avec sa répétitivité, à l’accumulation de 5 kg en excès par an.
Des erreurs qualitatives peuvent être facilement mises en évidence, une consommation excessive de sel, par exemple.
Plus qu’un interrogatoire détaillé, risquant de mettre d’emblée une barrière infranchissable entre le médecin, la famille et l’enfant, il est important de préciser les règles d’une hygiène alimentaire correcte.
La recherche de facteurs psychosociaux pouvant augmenter le risque d’obésité est un élément essentiel.
L’interrogatoire doit comporter une recherche des complications de l’obésité comme des signes évocateurs de syndrome d’apnées du sommeil (céphalées matinales, nycturie, fatigue chronique, diminution du rendement scolaire) ou de complications orthopédiques (douleurs articulaires et/ou musculaires, usure anormale des chaussures)
En dehors de la mesure du poids et de la taille, toujours en sous-vêtements, sans approximations, l’examen clinique du patient obèse doit comporter
· La mesure de la tension artérielle, avec un brassard adapté à la circonférence du bras des patients obèses. La hauteur du brassard doit correspondre à 2/3 de celle du bras ; un brassard trop petit comporte une surestimation des valeurs et un trop grand une sous-estimation.
· La mesure du tour de taille. Il sera mesuré grâce à un mètre ruban positionné à mi-chemin entre 2 points situés entre les dernières côtes et les épines iliaques antéro-supérieures. Les valeurs seuil pour définir l’obésité abdominale varient en fonction de l’ethnie, du sexe et de l’âge (cfr. supra). Un tour de taille supérieur à 75 cm est toujours pathologique.
· La mesure des plis cutanés. Les équations validées pour l’âge pédiatrique et souvent utilisées sont celles de Slaughter. Comme toujours, les valeurs sont à interpréter en fonction des courbes spécifiques pour l’âge, le sexe et la population prise en examen. On peut retenir qu’à partir de l’âge de 5 ans, le pourcentage de masse grasse ne doit pas dépasser 20 %.
La recherche de signes cliniques d’obésités secondaires est un élément essentiel de l’examen clinique. En particulier, il faut reconstruire avec précision les courbes de croissance staturale et pondérale. Un ralentissement de la vitesse de croissance est toujours pathologique chez un enfant obèse. Les variations pondérales en fonction des différents âges peuvent rendre plus facile la découverte d’un facteur déclenchant, passé inaperçu lors du premier interrogatoire. Remarquer une accélération significative de la prise de pois à l’âge de 7 ans, par exemple, peut faire rappeler aux parents un événement particulier qui s’est produit à cette époque-là.
- L’examen dermatologique peut mettre en évidence un acanthosis nigricans, signe clinique d’une insulinorésistance, la présence de vergetures dont les caractéristiques peuvent faire évoquer la présence d’un hypercorticisme (soupçonné d’abord sur la base d’une croissance staturale pathologique) ou encore un intertrigo ou une mycose, plus fréquentes chez les jeunes obèses.
Chez l’enfant il n’y a pas lieu de demander des examens en dehors du contexte clinique.
Une insulinorésistance, suspectée à partir de la présence d’acanthosis nigricans, est très souvent retrouvée. De même, il est facile de trouver une augmentation modérée de la TSH, qui chez l’enfant ne doit pas être interprétée comme une hypothyroïdie infraclinique et ne pose aucune indication au traitement par L-thyroxine. Elle est normalement réversible avec la perte de poids.
Une augmentation des transaminases est le reflet du retentissement hépatique de l’obésité, mais surtout si significative, doit quand même être l’objet d’un diagnostic différentiel.
Une hyperandrogénie biologique est fréquente, avec une correspondance clinique (hirsutisme, troubles des règles).
L’augmentation de l’acide urique est un autre marqueur fréquent du retentissement métabolique de l’obésité.
Tous ces signes ne conduisent pas systématiquement à un traitement pharmacologique, mais confirment la nécessité d’une réduction de l’excès pondéral.
Pour cette raison, sur le plan individuel, la prescription d’un bilan biologique n’est pas recommandée, sauf suspicion clinique précise et dans la perspective d’un traitement autre que diététique.
En dehors de protocoles expérimentaux il n’y pas de traitement médicamenteux pour l’obésité de l’enfant et donc la prise en charge est diététique et comportementale.
L’effort doit porter sur la prévention, pour éviter à tout prix l’instauration d’une obésité, voire une obésité grave, difficilement réversible.
Les traitements diététiques et comportementaux habituellement proposés avec un quelconque succès chez les enfants en surpoids ou avec une obésité « non sévère » sont beaucoup moins efficaces en cas d’obésité grave. Très peu d’études ont été centrées sur les effets des modifications du style de vie chez les jeunes atteints d’obésité grave et toutes ont montré une efficacité très modeste et limitée à court terme.
Dans ce contexte, une approche basée sur la chirurgie bariatrique pourrait stopper la prise de poids majeure pendant l’adolescence chez ce type de patients. L’intérêt de cette prise en charge chirurgicale à court (2 ans) et à moyen (5 et 10 ans) termes est de prévenir les complications somatiques et psychosociales constantes chez l’adulte jeune (entre 20 et 30 ans), et d’améliorer la qualité de vie.
En général, les publications concernant les procédures de chirurgie bariatrique chez les adolescents montrent une efficacité comparable à celle observée chez les adultes, en termes de perte de poids et amélioration (voire disparition) des comorbidités, avec un niveau de sécurité comparable voire encore meilleur que chez les adultes.
Une grande partie des observations de la chirurgie bariatrique chez les adolescents concernent l’anneau gastrique et le bypass gastrique, mais d’autres procédures semblent très prometteuses. La sleeve gastrectomie (l’ablation de 80 % du volume de l’estomac, incluant le fundus et la grande courbure, permet une perte de poids significative avec un risque chirurgical inférieur au bypass. Dernièrement cette technique a été proposée pour les adolescents avec des résultats encourageants.
Néanmoins ce type de prise en charge nécessite d’une prise en charge hautement spécialisée, avec une prise en charge préalable du patient de longue durée.
Points clé
Le diagnostic de surpoids chez l’enfant repose sur des critères évolutifs
La prévention est un élément essentiel dans la prise en charge de l’obésité de l’enfant.
L’analyse de la courbe d’IMC permet de détecter très précocement une accélération pondérale pathologique
Un ralentissement de la courbe de croissance chez un enfant en surpoids est toujours pathologique et doit faire rechercher une origine secondaire de l’obésité.
Les complications connues chez l’adulte peuvent être présentes déjà depuis le plus jeune âge
Le retentissement sur la qualité de vie peut être majeur, portant à des conséquences extrêmement graves chez l’adolescent (déscolarisation, désocialisation, comportements à risque).
La prise en charge d’un patient obèse doit s’envisager sur le long terme et ne doit pas se limiter à un objectif de perte de poids.
La prise en charge d’un patient obèse doit toujours comporter la mise en place de mesures hygiéno-diététiques adaptées et personnalisées.
La chirurgie bariatrique n’est pas le traitement de première intention de l’obésité. Elle peut néanmoins représenter une option thérapeutique efficace chez les adolescents avec une obésité extrêmement grave et en situation d’échec.
Points clé
Le diagnostic de surpoids chez l’enfant repose sur des critères évolutifs
La prévention est un élément essentiel dans la prise en charge de l’obésité de l’enfant.
L’analyse de la courbe d’IMC permet de détecter très précocement une accélération pondérale pathologique
Un ralentissement de la courbe de croissance chez un enfant en surpoids est toujours pathologique et doit faire rechercher une origine secondaire de l’obésité.
Les complications connues chez l’adulte peuvent être présentes déjà depuis le plus jeune âge
Le retentissement sur la qualité de vie peut être majeur, portant à des conséquences extrêmement graves chez l’adolescent (déscolarisation, désocialisation, comportements à risque).
La prise en charge d’un patient obèse doit s’envisager sur le long terme et ne doit pas se limiter à un objectif de perte de poids.
La prise en charge d’un patient obèse doit toujours comporter la mise en place de mesures hygiéno-diététiques adaptées et personnalisées.
La chirurgie bariatrique n’est pas le traitement de première intention de l’obésité. Elle peut néanmoins représenter une option thérapeutique efficace chez les adolescents avec une obésité extrêmement grave et en situation d’échec.
Figure 1
Les limites pour la définition d’obésité en fonction de l’âge
