Item UE8 OT249 Amaigrissement-causes endocrines

Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)

UE8 OT249 Amaigrissement- causes endocrines

I ) Interrogatoire général

II) L’enquête alimentaire

III) Examen clinique

IV) Examens complémentaires

V) Etiologies Endocriniennes

 

Objectif pédagogique

– ECN: Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents:

– OP-CEEDMM: Savoir identifier les causes endocrines

 

L’amaigrissement est une cause fréquente de consultation. Il peut s’observer dans un contexte  de maladie évolutive entrainant une altération de l’état général ou témoigner d’un trouble du comportement alimentaire d’origine psychique.

Les buts du clinicien sont :

– Déterminer la réalité de l’amaigrissement (ce qui signifie obligatoirement de comparer des mesures poids réalisées effectivement par du personnel médical (médecin traitant) ou paramédical et de ne pas se contenter des déclarations des patients  +++).

– Identifier rapidement les signes de gravité nécessitant une hospitalisation immédiate.

– De trouver impérativement une cause car tout amaigrissement important authentifié témoigne d’une maladie physique ou psychique potentiellement grave.

Ne seront évoquées dans ce chapitre que les causes endocriniennes d’amaigrissement (Fig. 1), évidemment elles s’inscrivent dans une enquête globale.

Fig.1 principales causes endocrines d’amaigrissement

I ) Interrogatoire général

– Retracer l’histoire pondérale +++ permet de connaitre l’évolution pondérale et d’authentifier la réalité puis quantifier l’importance de la perte de poids, mais aussi de rechercher une maigreur ancienne ou séquellaire d’une pathologie antérieure.

– La connaissance des conditions de vie (difficultés sociales et professionnelles) et le contexte psychologique font partie intégrante de l’évaluation.

– Rechercher une activité physique excessive  associé à des apports alimentaires insuffisants (sport d’endurance, marathon …).

– De même des signes associés sont à rechercher car ils peuvent rapidement orienter  :

            – anorexie,

            – troubles digestifs (douleurs abdominales, selles molles, diarrhée..)

            – palpitations

            – syndrome polyuro-polydipsique

– Troubles de la libido/érection chez l’homme, témoignant d’un hypogonadisme (Fig.2)

– Aménorrhée chez la femme dans le cadre d’une anorexie mentale ou une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (voir iTEM aménorhée)

– Rechercher des prises médicamenteuses responsables de nausée ou anorexie

– Rechercher une dépression masquée +++

Fig. 2 : amaigrissement chez une homme de 23 ans ayant consulté pour des troubles de la libido et de l’érection.
A l’examen le poids était de 44 Kg et la taille à 1,73 m (BMI : 14,7).
Le patient avait un hypogonadisme central avec: Testostérone : 0.7 ng/mL(normes 3,2- 8,9); LH: 0,6  (normes: 2.9-9,1); FSH: 2.8 (normes 3,0-7,8). L’enquête diététique à montré des apports à 900 Calories par jour excluant systématiquement les graisses.

II) L’enquête alimentaire est un élément essentiel  +++

– afin de mettre en relation la perte de poids avec une diminution des apports nutritionnels.

– Elle permet également de préciser la notion d’anorexie (+++) ou hyperphagie. En effet, un appétit conservé voire une hyperphagie pourront orienter vers une hyperthyroïdie par exemple.

III) Examen clinique

Le poids, la taille et le calcul de l’indice de masse corporelle sont à la base de l’évaluation, elle ne pas se contenter de noter ce que déclare le patient mais de réaliser réellement les mesures +++

La mesure du pli cutané, est aussi facile à réaliser en routine.

Il faudra également prêter attention à une fonte musculaire, à la présence de signes de carences vitaminiques, à une pâleur cutanéomuqueuse ou aux autres signes d’orientation étiologique (exemple: goitre ou signes ophtalmologiques pour un Basedow….).

 

IV) Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont utiles en cas d’amaigrissement sans orientation étiologique évidente.

Le but des examens biologiques est d’aider à poser le diagnostic étiologique, d’évaluer le retentissement en particulier  de rechercher des éventuelles carences.

–         Bilogiques :

–         NFS, VS/CRP: permettent respectivement de dépister une anémie et une maladie inflammatoire.

–         Ionogramme sanguin: une hyponatrémie doit faire penser à une insuffisance surrénale (voir ITEMs hyponatrémie et Insuffisance surrénale)

–         Bandelette urinaire (glycosurie +++)

–         Calcémie, permet facilement d’identifier une hypercalcémie importante.

–         Transaminases, GGT: individualiser une cause hépatique

–         TSH: dépister une hyperthyroïdie.

–         vitamine B12, folates, TP,  albuminémie: évalue le retentissement carences vitaminiques).

–         recherche de graisses fécales en faveur d’une malabsorption par pancréatite chronique calcifiante.

–         La recherche d’une dénutrition en mesurant l’albumine et la préalbumine est essentielle. Leur baisse est un marqueur de sévérité.

–         Autres marqueurs abaissés en cas de dénutrition: IGF1, Ferritine sériques.

–         Radiologiques et endoscopiques: radiographie thorax (dépistage de la tuberculose), échographie abdominale identification d’une masse profonde non perceptible à l’examen clinique (abcès, tumeur) , fibroscopie oeso-gastro- duodénale permet d’éliminer un obstacle et de pratiquer une biopsie du grêle (maladies coeliaque)

–         La mesure de la composition corporelle par DEXA est utile pour préciser la composition corporelle globale.

V) Etiologies Endocriniennes

–         voir aussi les iTEMS correspondants, ces causes ne sont que rappelées ici

L’appétit peut être conservé, augmenté voire diminué. Le contexte clinique permet souvent d’orienter le diagnostic étiologique.

A) Le diabète (voir ITEM diabète) : l’amaigrissement fait partie du syndrome cardinal et est associé à une asthénie et à un syndrome polyuro-polydipsique. Il peut être à l’origine de la découverte d’un diabète de type 1 mais survient également lors d’un diabète de type 2 déséquilibré ou entrant dans la phase d’ « insulino-réquerance ». Le dosage de la glycémie ainsi que  de l’HbA1c confirmeront facilement le diagnostic. L’amaigrissement chez un diabétique doit faire rechercher une pancréatite chronique.

B) L’hyperthyroïdie (voir ITEM hyperthyroïdie)   : l’amaigrissement témoigne d’une hyperthyroïdie importante. Il est souvent accompagné d’autres signes de thyrotoxicose (tachycardie, thermophobie, troubles de l’humeur, d’une diarrhée motrice…..).  L’association d’une TSH effondrée et d’hormones thyroïdiennes élevées confirmera facilement le diagnostic.

C) L’hypercalcémie (voir ITEM hypercalcémie)   en rapport le plus souvent avec une hyperparathyroïdie primaire peut se manifester par un amaigrissement associé à un syndrome polyuro-polydipsique et une anorexie. Une calcémie élevée associé à un dosage de PTH inadaptée signe la présence d’une hyperparathyroïdie primaire.

D) L’insuffisance surrénalienne(voir iTEM correspondant ) sera évoquée lorsque l’amaigrissement sera accompagné d’une asthénie, de nausées, de vomissements, d’hypotension artérielle, d’hyponatrémie, avec ou non une hyperkaliémie, éventuellement une hypoglycémie. En cas d’amaigrissement  l’insuffisance surrénale est souvent flagrante et facilement confirmé par un dosage matinal de cortisol et de l’ACTH plasmatique. Le résultat d’un traitement par hydrocortisone est souvent spectaculaire sur la perte de poids.

E) Le pan-hypopituitarisme correspond à une insuffisance ante-hypophysaire complète. Le tableau se constitue souvent progressivement. Les signes peuvent être rattachés aux différents déficits. Dans ce cadre l’amaigrissement est lié au déficit en cortisol (Voir ITEMS, Insuffisance surrénale, adénomes hypophysaires non corticotropes (ie: hors maladie de Cushing).

F) Le pheochromocytome

Peut s’accompagner d’amaigrissement. Ce diagnostic doit être d’autant plus évoqué qu’il existe une hypertension artérielle sévère, une hyperglycémie et des signes évocant une deshydratation extracellulaire (hypotension orthostatique. Au moindre doute une mesure des dérivés méthoxylés (métanéphrines, norméthanephrines) dans les urines de 24 heures et une imagerie des surrénales doivent être réalisés (voir ITEM HTA, et paragraphe diabète secondaire dans ITEM diabète ) .

 

–         Pour rappel ci dessous: les causes non endocriniennes ( voir Item UE8-OT-249, et les ITEMs correspondants )

Anorexie mentale (Voir UE8, ITEM 247)

Amaigrissement des maladies digestives (cancers, RCH, Crohn)

Iatrogènes (médicaments responsables de nausées et anorexie)

Cancers extradigestifs

Maladies infectieuses,

Maladies neurologiques,

Grandes défaillances viscérales (cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique),

Alcoolisme,