Plongée dans l’Hyponatrémie : Physiologie et Solutions

Elisa Dybal, Lyon

Atelier SFE 11 – Hyponatrémie
Hyponatrémie
Sophie MONNERAT, Bâle, Emmanuelle VIDAL PETIOT, Paris

Reprenons la physiologie en résumant l’être humain a ses secteurs liquidiens : le secteur extracellulaire correspond à 20% du poids du corps et se divise en secteur interstitiel et vasculaire. Les 40% restants sont intracellulaires.

La natrémie reflète le secteur intracellulaire car elle est résume l’information sur l’osmolarité qui doit normalement être équivalente en intra et extracellulaire. En situation de déséquilibre aigu, le nombre d’osmoles intracellulaires reste constant. Ainsi, une natrémie basse signifie que le volume est plus élevé. Ainsi, l’hyponatrémie reflète une hyperhydratation intracellulaire.

Pour évaluer le secteur extracellulaire, on regarde des paramètres cliniques : tension artérielle, hypotension orthostatique et tachycardie à l’orthostatisme, plis cutanés, poids et œdèmes des membres inférieurs.

La recherche étiologique autour d’une hyponatrémie doit donc commencer par l’évaluation de l’osmolalité urinaire : si elle est inadaptée alors il faut se poser la question de l’état du secteur extracellulaire.

  • S’il est diminué alors c’est une hypovolémie vraie avec sécrétion d’hormone anti-diurétique (ADH) volo dépendante et la natriurèse permettra de différencier les causes rénales et extrarénales.
  • Si le volume extra cellulaire (VEC) est normal, alors soit la dilution peut être altérée dans le rein, c’est notamment le cas de diurétiques thiazidiques, soit une sécrétion inappropriée d’ADH.
  • Enfin si le VEC est augmenté, alors la sécrétion d’ADH est volo-dépendante comme dans les situations de cirrhose, syndrome néphrotique et insuffisance cardiaque.

Comment traiter une hyponatrémie liée à une sécrétion inappropriée d’ADH (siADH) ? Dans un premier temps, s’il y a des symptômes d’hyponatrémie sévère comme vomissements, somnolence, épilepsie voire coma, cela traduit une souffrance et un œdème cérébral.  Il faut donc traiter rapidement pour une cible de +4-6 mmol/L de natrémie, selon les recommandations européennes par des bolus de 100 à 150mL de NacL 3% par voie IV sur 20 minutes avec un contrôle biologique via un gaz du sang immédiatement après, à renouveler une fois si non suffisant.

Les symptômes neurologiques doivent s’améliorer après la remontée de 4-6mmol/L de la natrémie. Si ce n’est pas le cas, alors il faut chercher une autre cause.

Dans les suites, la correction de la natrémie doit être prudente pour limiter le risque de myélinolyse centropontine (objectif de +4-8 mmol/L dans les 24 premières heures puis 8-16mmol/L dans les 48h).

Quelles sont les alternatives thérapeutiques dans l’hyponatrémie chronique en lien avec le siADH ? La première qui est efficace est la restriction hydrique. Si elle n’est pas réalisable alors l’autre possibilité est l’augmentation des osmoles ingérées via de la poudre d’urée ou des gélules de sel. L’urée s’avère plus sûre et moins pourvoyeuse d’insuffisance rénale (et elle nécessitant la prise de beaucoup moins de gélules !). Il faut débuter avec 15-30g/jour d’urée en poudre avec une augmentation prudente de +15g/semaine en monitorant l’ionogramme et l’urée. Enfin, le tolvaptan (antagoniste des récepteurs à la vasopressine) est très puissant pour traiter ce type d’hyponatrémie mais reste de mise en place complexe, à réserver des situations exceptionnelles.