Poly2016-Item 303 – UE 9 Tumeurs de l’ovaire : tumeurs hormono-sécrétantes
Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire [sécrétant des hormones].
Avertissement CEEDMM : sont seulement traités dans ce chapitre les aspects endocriniens et l’exploration hormonale ; pour les aspects oncologiques se référer à l’item correspondant « Tumeurs de l’ovaire ».
I. Tumeurs ovariennes sécrétant des oestrogènes
A. Tumeurs de la granulosa (figure 29.1)
Ce sont des tumeurs malignes, les plus fréquentes (90 %) du groupe des tumeurs des cordons sexuels et du stroma.
Elles sont quasi toujours oestrogéno-sécrétantes, plus rarement virilisantes.
Elles surviennent à tout âge, sont plus fréquentes chez les femmes entre 30 et 50 ans ; rarement (5 % des cas), elles surviennent chez des filles plus jeunes.
Chez la jeune fille, le tableau est celui d’une pseudo-puberté précoce (cf. item 47 au chapitre 4 « Puberté normale et pathologique »), alors que chez les femmes, le tableau se manifeste par des troubles des règles à type d’aménorrhée ou de ménométrorragies (cf. item 40 au chapitre 3 « Aménorrhée »).
Chez les femmes ménopausées, le tableau est celui d’un saignement vaginal secondaire à une hyperplasie endométriale (cf. item 40 au chapitre 3 « Aménorrhée ») avec un risque de carcinome dans 10 % des cas. Il s’agit de tumeurs souvent volumineuses (10 cm en moyenne) fréquemment kystique, multiloculaire et unilatérale dans 95 % des cas.
L’inhibine B et l’AMH peuvent être des marqueurs utiles dans la surveillance.
Un traitement conservateur (ovariectomie unilatérale) est généralement proposé dans les premiers stades de la maladie, dans ce cas, la survie à 5 ans supérieure à 90 %. Mais les récidives sont fréquentes (10 à 33 % des cas), parfois tardives.
La tumorigenèse de ces tumeurs reste mal connues. Récemment ont été identifiées des mutations somatiques du gène FOXL2 (> 90 % des cas) dans les formes histologiques dites « adultes ».
B. Thécomes
Ils sont très rares, représentant environ 2 à 3 % de toutes les tumeurs ovariennes. Ils sont trouvés principalement en péri-ménopause et après la ménopause.
La plupart des thécomes fonctionnels sont oestrogéno-sécrétants et quelques-uns, plus rarement, virilisants et vont donc se manifester par un saignement utérin anormal ou une masse abdominale ou plus rarement une hyperplasie endométriale.
Ce sont des tumeurs solides, parfois riches en fibroblastes (fibrothécomes). Elles sont bilatérales chez 5 % des patients. Elles sont considérées comme bénignes et leur exérèse permet la guérison.
C. Une tumeur ovarienne particulière rare
Le syndrome de Peutz-Jeghers expose au risque de tumeurs coliques, mammaires, gastriques et ovariennes. Le diagnostic de la tumeur ovarienne est évoqué habituellement chez une enfant suivie pour ce syndrome ou ayant un apparenté malade, devant une pseudo-puberté précoce (cf. item 47 au chapitre 4 « Puberté normale et pathologique »).
II. Tumeurs ovariennes sécrétant des androgènes
A. Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig (aussi dénommées androblastomes ou arrhénoblastomes)
Ce sont des tumeurs ovariennes sécrétant de la testostérone (hormone mâle), qui vont donc être responsables de signes cliniques de masculinisation chez les femmes atteintes.
Ce diagnostic est rare (moins de 1 % des consultations pour un hirsutisme) mais doit être évoqué devant un hirsutisme d’apparition récente avec des signes de virilisation (hyperthrophie du clitoris, alopécie androgénique) associés ou non à des troubles des règles (spanioménorrhée, aménorrhée, métrorragies — cf. item 40 au chapitre 3 « Aménorrhée ») ; un dosage de testostérone est habituellement supérieur à 1,5 ng/ml (N < 0,6 ng/ml chez la femme non ménopausée).
Les autres diagnostics différentiels, corticosurrénalome, syndrome de Cushing, bloc en 21-hydroxylase sont éliminés facilement avec un scanner surrénalien, un freinage minute, un dosage de 17-hydroxyprogestérone.
Ces tumeurs ovariennes surviennent chez la femme de 30-40 ans.
Elles sont habituellement détectées à l’échographie ovarienne faite par voie vaginale ou bien l’IRM (++++).
Parfois, elles sont trop petites : dans ce cas, un cathétérisme sélectif des veines ovariennes peut être réalisé pour localiser la tumeur occulte. Mais cet examen invasif est difficile, avec de nombreux échecs techniques.
Les tumeurs de moins de 5 cm sont bien différenciées, ont une malignité réduite et sont de bon pronostic. Dans ce cas, chez la femme jeune, le traitement est conservateur.
B. Tumeurs à cellules de Leydig
Ces tumeurs sont développées aux dépens de cellules de Leydig normalement présentes au niveau du hile de l’ovaire.
Ce sont des tumeurs stromales qui ont un cytoplasme abondant, clair ou granulaire, où l’on peut identifier des cristaux de Reinke, caractéristiques.
Ce sont typiquement les tumeurs virilisantes de la femme ménopausée.
Elles sont de petite taille et bénignes.
Vu le risque d’hyperplasie leydigienne controlatérale (figure 29.2), le traitement recommandé est une ovariectomie bilatérale.
III. Tumeurs germinales sécrétantes
A. Tumeur ovarienne sécrétant de l’hCG
Il s’agit de tumeur maligne de l’ovaire souvent mixte avec un contingent syncytiotrophoblastique, plus rarement un choriocarcinome, un carcinome embryonnaire.
Chez l’enfant, quelques cas exceptionnels de pseudo-puberté précoce ont été rapportés (cf. item 47 au chapitre 4 « Puberté normale et pathologique ») ; habituellement, le diagnostic est évoqué chez une jeune femme présentant une aménorrhée, des douleurs abdominales et/ou des métrorragies faisant découvrir une masse ovarienne (cf. item 40 au chapitre 3 « Aménorrhée »).
Le dosage d’hCG positif doit faire éliminer les diagnostics différentiels classiques non tumoraux (GEU) ou tumoraux postgestationnels (môle hydatifome). Le traitement est conservateur chez la femme jeune, une chimiothérapie est indiquée dans les formes étendues.
B. Gonadoblastome
Sept à 12 % des patientes avec un syndrome de Turner ont un caryotype avec une mosaïque avec un chromosome Y, qui expose au risque de gonadoblastome (7-20 %).
Cette tumeur est habituellement mixte, germinale et des cordons sexuels, et peut sécréter des androgènes et de l’hCG.
Les pédiatres recommandent une gonadectomie préventive en cas de présence de matériel du chromosome Y.
C. Autres
Des tératomes sécrétants de l’hCG, l’hormone thyroïdienne T4 (on parle alors de tumeur de type stuma ovarii) ou de la sérotonine ont été rarement rapportés.