Poly2016-Item 35 – UE 2 Contraception
I. Description et mode d’action des différentes classes de contraception hormonale
II. Aspects pratiques de la prescription du traitement contraceptif
III. Contre-indications des contraceptifs oraux
IV. Indications et sélection des utilisatrices
V. Efficacité des différents moyens contraceptifs hormonaux
VI. Tolérance des contraceptifs oraux
VII. Surveillance de la contraception
VIII. Contraception hormonale chez les femmes à risque
Objectifs pédagogiques
Prescrire et expliquer une contraception (voir item 326).
1. Item 326 – UE 10 – Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.
Connaître pour chacune les mécanismes d’action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions : (…) contraceptifs.
I. Description et mode d’action des différentes classes de contraception hormonale
A. Oestroprogestatifs
1. Composition des oestroprogestatifs
Les oestroprogestatifs contiennent :
- un oestrogène synthétique, l’éthinyl-oestradiol, dont le dosage varie de 15 à 50 µg (15 à 40 µg pour les pilules minidosées et 50 µg pour les pilules normodosées), ou un oestrogène naturel (oestradiol 1,5 mg ou valérate d’oestradiol à dose variable dans une association quadriphasique) ;
- un progestatif dérivé de la 19-nortestostérone, dont il existe trois générations :
- première génération : noréthistérone et lynestrénol ;
- deuxième génération : lévonorgestrel et norgestrel ;
- troisième génération : desogestrel, gestodène et norgestimate ;
- autres progestatifs utilisés dans les pilules combinées : drospirénone, acétate de chlormadinone, acétate de nomegestrol (en association avec l’oestradiol), dienogest (en association avec le valérate d’oestradiol) et acétate de cyprotérone.
Les progestatifs de première génération ont été obtenus à partir de la molécule de testostérone à laquelle on a fait subir deux modifications et dont le résultat est l’acquisition d’un fort pouvoir progestatif, d’une très forte diminution de l’activité androgénique et d’une résistance à la dégradation hépatique. Cependant, des effets secondaires persistent, notamment des inconvénients métaboliques et un effet androgénique non nul.
Les progestatifs de deuxième génération sont des gonanes. Ils présentent beaucoup moins d’effets secondaires métaboliques ou androgéniques, d’autant plus que leur biodisponibilité de 100 % permet de réduire les doses de façon très importante.
Les progestatifs de troisième génération ont une très forte affinité pour le récepteur de la progestérone et une plus faible affinité pour le récepteur des androgènes. Ils ont une activité antigonadotrope majeure, ayant permis de réduire encore la dose d’éthinyl-oestradiol. De plus, ils ont un effet androgénique moindre.
Toutes les pilules oestroprogestatives actuelles sont des pilules combinées associant dans chaque comprimé un oestrogène (éthinyl-oestradiol, oestradiol ou valérate d’oestradiol) et un progestatif (cf. supra), à dose constante ou à dose variable, d’où le terme de pilule monophasique (un seul dosage), biphasique ou triphasique (figure 1.1).
Les autres voies d’administration des oestroprogestatifs sont la voie transdermique (patch, figure 1.2) et vaginale (anneau, figure 1.3), avec un dosage faible d’éthinyl-oestradiol (respectivement 20 et 30 ?g) associé à un progestatif de troisième génération.
2. Mode d’action
L’effet principal des oestroprogestatifs est d’inhiber l’ovulation, mais le progestatif joue aussi un rôle important vis-à-vis de la glaire cervicale et de l’endomètre (figure 1.4).
B. Progestatifs seuls
1. Microprogestatifs
Ils contiennent un progestatif de première, deuxième ou troisième génération faiblement dosé et administré per os en continu. Ils agissent principalement au niveau utérin (glaire cervicale et endomètre). Cependant, certains microprogestatifs, notamment ceux de troisième génération, ont également une activité antigonadotrope plus ou moins complète qui peut participer à l’action contraceptive.
2. Macroprogestatifs
Les progestatifs sont habituellement utilisés dans le traitement de l’insuffisance lutéale ou des pathologies endométriales ou mammaires bénignes. Certains d’entre eux ont un fort pouvoir antigonadotrope et sont donc utilisables en contraception. Les médicaments dérivés de la 17-hydroxyprogestérone et de la 19-norprogestérone sont actuellement utilisés dans cette indication. Les dérivés de la 19-nortestostérone ne sont pas utilisés en contraception orale, en dehors des pathologies spécifiques pour lesquelles ils sont prescrits. Les progestatifs utilisés à titre contraceptif sont donnés lorsque les oestroprogestatifs sont contre-indiqués. Bien qu’ils n’aient pas l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, ils sont couramment utilisés chez les femmes à risque métabolique ou vasculaire.
3. Autres modes d’administration
Les injections de progestatif retard ou la mise en place d’implants, permettant une administration continue de progestatif, sont une autre solution contraceptive particulièrement adaptée en cas d’oublis répétés. En France, le Nexplanon®, qui est commercialisé comme implant valable pour 3 ans, délivre de l’étonogestrel.
Enfin, il existe également un dispositif intra-utérin qui délivre un progestatif de deuxième génération (lévonorgestrel), le stérilet Mirena®. Celui-ci existe également dans un format adapté aux nullipares (Jaydess®).
II. Aspects pratiques de la prescription du traitement contraceptif
A. Oestroprogestatifs
La première plaquette est commencée le premier jour des règles. Les plaquettes suivantes sont reprises après 7 jours d’arrêt entre chaque cycle d’utilisation de 21 jours. Certaines pilules sont conditionnées pour une prise en continu : soit 21 cp. de pilule plus 7 cp. placebo, soit, dans le cas de certaines pilules minidosées, 24 cp. de pilule plus 4 cp. de placebo, ou 26 cp. actifs et 2 cp. placebo pour la pilule au valérate d’oestradiol.
– La prise doit être régulière, sans oubli, au même moment de la journée.
– En cas d’oubli, il faut prendre le comprimé oublié le plus vite possible et reprendre ensuite le comprimé suivant à l’heure habituelle.
– S’il reste moins de 7 cp. sur la plaquette, enchaîner directement avec la plaquette suivante. Si en revanche il reste plus de 7 cp., respecter la semaine habituelle d’arrêt entre les deux plaquettes.
– Avec les pilules oestroprogestatives actuelles, faiblement dosées, aucun problème ne se pose lorsque l’oubli a duré moins de 12 heures.
– Au-delà, par prudence, une contraception mécanique est souhaitable pendant au moins 7 jours.
En ce qui concerne les autres voies d’administration, le patch oestroprogestatif se prescrit à raison d’un patch par semaine, 3 semaines sur 4.
Enfin, l’anneau vaginal est inséré par la patiente elle-même et laissé en place pendant 3 semaines. Un nouvel anneau sera réinséré après une semaine d’interruption.
B. Microprogestatifs
Ils sont administrés en continu et doivent impérativement être pris toujours à la même heure.
– Le retard dans la prise ne doit pas dépasser 3 heures, à l’exception d’un microprogestatif de troisième génération, Cérazette®, pour lequel une durée de 12 heures est admise.
– Au-delà, une contraception mécanique est indispensable pendant au moins une semaine.
C. Macroprogestatifs
Ils se prennent 20 ou 21 jours par mois avec 8 ou 7 jours d’interruption respectivement (qu’il y ait ou non des règles pendant cette interruption). Le premier comprimé est donné le 5e jour du cycle. La règle en cas d’oubli est la même que pour les oestroprogestatifs.
III. Contre-indications des contraceptifs oraux
A. Contre-indications aux oestroprogestatifs
1. Absolues
Les contre-indications absolues sont les suivantes :
- accidents ou antécédents thromboemboliques artériels ou veineux ;
- prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles ;
- lupus évolutif, connectivites, porphyries ;
- affections vasculaires, cardiaques, cérébrales ou oculaires ;
- valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes ;
- hypertension artérielle non contrôlée ;
- diabète compliqué de micro- ou de macroangiopathie ;
- tumeur maligne connue ou suspectée du sein, de l’utérus ou autre tumeur hormonodépendante;
- affections hépatiques sévères ou récentes ;
- hémorragies génitales non diagnostiquées ;
- tumeurs hypophysaires (contre-indication « officielle », à discuter au cas par cas) ; le microadénome à prolactine n’est pas une réelle contre-indication.
2. Relatives
Les contre-indications relatives sont les suivantes :
- tabagisme, âge > 35 ans ;
- diabète non compliqué, dyslipidémie ;
- obésité ;
- otosclérose ;
- tumeurs bénignes du sein ou de l’utérus ;
- insuffisance rénale ;
- cholestase récurrente ou prurit récidivant lors d’une grossesse antérieure ;
- hyperprolactinémie sans diagnostic étiologique préalable, allaitement ;
- inducteurs enzymatiques (il s’agit ici plus d’une perte d’efficacité, cf. infra) ;
- drépanocytose, maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI).
B. Contre-indications aux macroprogestatifs et microprogestatifs
Micro- et macroprogestatifs ont peu de contre-indications absolues. Celles-ci sont principalement représentées par les cancers du sein ou de l’endomètre, l’insuffisance hépatique et les accidents thromboemboliques veineux récents. Le méningiome constitue également une contre-indication, par principe de précaution.
IV. Indications et sélection des utilisatrices
En l’absence de contre-indication absolue aux oestroprogestatifs (cf. supra), de lésion gynécologique et/ou de troubles des règles qui nécessitent une exploration diagnostique préalable, si le choix de la patiente est une contraception hormonale, il est recommandé d’utiliser une pilule oestroprogestative dite minidosée (< 50 µg d’éthinyl-oestradiol) avec un progestatif de deuxième génération à faible dose (150 µg de lévonorgestrel) (RMO : ANSM, 2013).
On choisira en premier lieu une pilule monophasique et remboursée par la Sécurité sociale (par exemple : Minidril® dosée a 30 µg d’éthinyl-oestradiol, plaquettes de 21 cp. actifs ; Optidril® dosée a 30 µg d’éthinyl-oestradiol, plaquettes de 21 cp. actifs et 7 cp. placebo ; Lovavulo® dosée a 20 µg d’éthinyl-oestradiol plaquettes de 21 cp. actifs ; Optilova® dosée a 20 ?g d’éthinyl-oestradiol, plaquettes de 21 cp. actifs et 7 cp. placebo ; tableau 1.1).
NB : Le dispositif intra-utérin est l’alternative de première intention, y compris chez les femmes nullipares (utilisation de dispositifs adaptés, format « short »).
Le bilan préthérapeutique clinique et biologique fait l’objet de recommandation médicale opposable (RMO).
Le choix de la contraception chez une femme à risque vasculaire doit être plus précisément discuté (cf. « Pour en savoir plus »).
Après l’âge de 35 ans, compte tenu du risque plus important de certaines pathologies (notamment thromboembolique et mammaire), le type de contraception doit être réévalué en fonction du terrain de chaque femme.
V. Efficacité des différents moyens contraceptifs hormonaux
A. Indice de Pearl
L’efficacité d’une méthode contraceptive est évaluée par l’indice de Pearl : N × 1 200/NE, où N est le nombre de grossesses accidentelles, et NE le nombre total de mois d’exposition. Ainsi, un indice de Pearl à 0,1 % indique la survenue d’une grossesse parmi 1 000 femmes pendant un an (12 000 cycles).
Il n’y a pas de différence notable d’efficacité contraceptive entre les différents oestroprogestatifs.
Les valeurs élevées observées pour certaines pilules incluent en réalité les oublis de prise de pilule : les échecs de la méthode sont alors attribuables non pas au contraceptif lui-même mais à sa mauvaise utilisation (oubli accidentel, par exemple). Le taux d’interruption de la prise est en effet de 10 % en moyenne, selon une enquête, sans différence significative entre les différents types de pilule. On estime que l’indice de Pearl sous oestroprogestatif correctement utilisé est de l’ordre de 0 à 0,07 %, ce qui représente le plus faible taux d’échec de toutes les méthodes contraceptives réversibles.
Les microprogestatifs ont un indice de Pearl compris entre 1 et 2. On ne connaît pas l’indice de Pearl des progestatifs macrodosés car on ne dispose pas d’étude à grande échelle des macroprogestatifs dans cette indication.
À titre comparatif, la ligature des trompes assure un indice de Pearl de 0,13, le dispositif intrautérin (DIU) ou stérilet de 1,5, le diaphragme de 1,9, les préservatifs de 3,6, la méthode du retrait de 6,7, l’utilisation de spermicides de 12 et la méthode des températures de 15,5.
B. Interactions médicamenteuses
Certains médicaments inducteurs enzymatiques (rifampicine, médicaments anticomitiaux, barbituriques, antiviraux : ritonavir, etc.) réduisent l’efficacité des contraceptifs oraux oestroprogestatifs, en particulier faiblement dosés, et des microprogestatifs en accélérant leur dégradation et en diminuant leur pouvoir contraceptif.
Certaines plantes vendues en tisanes par exemple, comme le millepertuis, sont également des inducteurs enzymatiques.
C. Cas particulier de l’adolescente
Malgré des campagnes d’information (y compris chez les jeunes femmes qui ont des consultations régulières avec un gynécologue ou avec un médecin généraliste), on note une sous-utilisation ou une mauvaise utilisation de la contraception orale chez les adolescentes, ce qui explique la survenue de grossesses non désirées dans cette population. Un travail de prévention sur ce sujet, avec en particulier une information sur la contraception d’urgence (cf. infra), est indispensable afin de réduire le nombre d’interruptions volontaires de grossesse.
Le stérilet n’est plus une contreindication chez la nullipare, tant que l’indication est correctement posée et la surveillance régulière.
Enfin, il faut toujours penser à la prévention des infections sexuellement transmissibles, en insistant systématiquement sur l’intérêt du préservatif, qui reste le seul mode de prévention.
Rappelons que depuis la loi de 1975, toute adolescente mineure peut obtenir une consultation anonyme et gratuite de contraception ainsi que la délivrance gratuite de la pilule dans un centre de planification familiale. La loi du 4 juillet 2001 autorise tous les médecins à prescrire une contraception hormonale à une mineure sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale (art. L. 5134). L’examen gynécologique ne sera réalisé que si la jeune fille le souhaite.
VI. Tolérance des contraceptifs oraux
A. Oestroprogestatifs
1. Effets secondaires mineurs
Dans la plupart des cas, la pilule oestroprogestative est bien tolérée. Cependant, compte tenu de la grande variabilité du métabolisme, en fonction de chaque individu certains effets secondaires, tels que des nausées, des vomissements, des jambes lourdes, des mastodynies, une acné, un hirsutisme et des migraines sont parfois observés. En revanche, on ne retrouve pas de prise de poids significative sous pilule.
2. Tolérance métabolique
Une augmentation des triglycérides, une altération possible du métabolisme glucidique et des modifications variables du cholestérol et de ses fractions, en fonction du progestatif utilisé et de la dose d’éthinyl-oestradiol, justifient la surveillance métabolique telle qu’elle est recommandée dans les RMO.
3. Hémostase
Les oestroprogestatifs activent la coagulation mais augmentent la fibrinolyse.
Le risque de thrombose semble surtout lié à un terrain prédisposant qu’il faudra dépister (thrombophilie) par l’interrogatoire, en cherchant des antécédents personnels et familiaux d’accident veineux thromboembolique. Au moindre doute, une consultation auprès d’un spécialiste de l’hémostase s’impose.
D’un point de vue épidémiologique, une association entre la survenue d’un accident veineux thromboembolique et la prise d’une contraception orale a été notée ; elle est peut-être supérieure lorsque le progestatif utilisé est de troisième génération (désogestrel et gestodène) ou contient d’autres progestatifs (drospirénone ou acétate de cyprotérone).
Cependant, ce risque reste très faible dans l’absolu : il passe de 1 pour 10 000 par an chez les non-utilisatrices à 3,4 pour 10 000 femmes par an chez les utilisatrices de pilule oestroprogestative de deuxième génération. Il est deux fois plus élevé lorsque la pilule est de troisième génération (désogestrel ou gestodène) ou contient de la drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone.
Ce surrisque concerne également les anneaux vaginaux oestroprogestatifs et les patchs contraceptifs.
4. Tolérance vasculaire
Les contraceptifs oraux oestroprogestatifs produisent chez certaines femmes une faible augmentation de la pression artérielle, justifiant sa surveillance régulière.
Une association entre l’utilisation de la contraception orale et la survenue d’accidents vasculaires coronariens ou cérébraux a été notée, mais ce risque est faible et tient essentiellement à un tabagisme associé qui multiplie le risque par 11.
5. Risque carcinologique
– Cancer de l’ovaire
Le risque de cancer de l’ovaire est diminué de 50 % chez les femmes utilisant une contraception orale par rapport aux femmes n’en utilisant pas.
– Cancer de l’endomètre
Le risque diminue de 50 % avec les pilules combinées.
– Cancer du sein
Certaines études semblent indiquer l’association à une très faible augmentation du risque de cancer du sein. Heureusement, il s’agit surtout de formes localisées, facilement dépistées par un examen régulier. On peut d’ailleurs se demander s’il ne s’agit pas de biais de dépistage (plus de femmes sous contraception orale ont en effet un examen gynécologique de dépistage).
Reste toutefois le problème des mastopathies bénignes qui peut faire modifier le type de contraception orale.
B. Microprogestatifs
Ils ont une mauvaise tolérance gynécologique. Le principal inconvénient est la survenue de troubles des règles : spotting, irrégularités menstruelles ou aménorrhée. Ils peuvent être responsables de l’apparition d’un aspect multifolliculaire des ovaires à l’échographie, pouvant faire évoquer à tort un syndrome des ovaires polykystiques, par le biais d’une inhibition gonadotrope partielle.
Un risque de grossesse extra-utérine semble également associé à l’utilisation de microprogestatifs ; il faut donc savoir y penser, ce d’autant que le diagnostic est difficile du fait des troubles des règles.
Ils n’ont en revanche pas d’effet secondaire métabolique.
C. Macroprogestatifs
Le principal inconvénient des macroprogestatifs est la survenue d’une hypooestrogénie (qui pourrait avoir des conséquences à long terme sur la minéralisation osseuse, démontrée pour les macroprogestatifs injectables par exemple) et d’une atrophie endométriale avec, comme conséquence, une aménorrhée fréquente et des spottings. Cela justifie pour certains l’association à une prescription de 17beta-oestradiol (ou 17beta-E2) pendant 20 jours par mois, en l’absence de contre-indication, par voie percutanée en cas de profil métabolique à risque.
VII. Surveillance de la contraception
Les patientes utilisant des contraceptifs hormonaux sont impliquées dans cette surveillance et doivent être informées (éducation thérapeutique) :
- des événements pouvant diminuer l’efficacité de leur contraception : (traitement concomitant ou autres inducteurs enzymatiques (cf. supra), oubli, épisode de vomissements ou de diarrhée) et de la conduite à tenir (oubli de pilule) ; on rappelle également que les patientes ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique induisant une malabsorption ne peuvent pas utiliser de contraception orale ;
- des signes évoquant une complication des oestroprogestatifs et de la nécessité de consulter rapidement et notamment : céphalée, déficit sensitivomoteur, douleur et/ou oedème d’un membre inférieur, dyspnée, douleur thoracique ; une fiche spécifique a été mise à disposition pour les utilisatrices de l’association Diane 35® et ses génériques (éthinyl-oestradiol 35 µg par jour et acétate de cyprotérone 2 mg) ;
- des circonstances pouvant augmenter le risque de survenue des complications vasculaires, notamment voyage en avion prolongé, et prévention par hydratation et mobilisation régulière, tabagisme, surpoids, alitement, etc.
Le site suivant peut être consulté pour obtenir des documents d’information à destination des patientes : http://www.choisirsacontraception.fr/moyens-de-contraception/la-pilule/.
La surveillance, qu’elle soit clinique ou paraclinique, d’une contraception oestroprogestative fait l’objet de RMO (HAS, juillet 2013). Ce n’est pas le cas des autres types de contraception, micro- et macroprogestatives, pour lesquelles la surveillance est principalement clinique avec une fréquence adaptée au cas par cas.
A. Examen clinique
L’examen clinique préthérapeutique fait l’objet d’une RMO qui impose l’examen gynécologique pelvien et la réalisation d’un frottis cervico-vaginal. Celui-ci n’est pas utile avant le 25e anniversaire en absence de symptômes et l’examen gynécologique n’est pas systématique chez les femmes très jeunes asymptomatiques.
L’examen clinique comportant au minimum et obligatoirement une mesure de la pression artérielle est ensuite répété tous les 3 mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 6 mois, et avant tout renouvellement.
Il s’assure de la bonne tolérance clinique de la contraception orale (examen des seins, prise de la pression artérielle et vérification de la stabilité du poids) par la recherche des signes d’hyper ou hypooestrogénie (hyperoestrogénie : tension mammaire ; hypooestrogénie : sécheresse vaginale) ou d’hyperandrogénie (acné…).
Lorsque la tolérance est médiocre, un changement de type de pilule, mieux adapté, est indiqué.
B. Surveillance biologique
Elle fait l’objet de RMO.
1. Patiente sans antécédent
Dans les cas d’absence d’antécédent personnel ou familial métabolique, de maladie thromboembolique ou de tabagisme, et si l’examen clinique est normal, on réalisera simplement un dosage de cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la prise de la pilule oestroprogestative, puis tous les 5 ans si ce bilan est normal et en l’absence de fait nouveau.
Le bilan biologique pré-thérapeutique n’est donc pas systématique.
2. Facteurs de risque
Lorsque les femmes présentent des facteurs de risque de dyslipidémie ou de diabète, on pratiquera le dosage du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun, avant la prescription de la contraception oestroprogestative, en faisant un contrôle 3 à 6 mois après le début, puis tous les 5 ans si ce bilan est normal et en l’absence de fait nouveau.
C. Surveillance gynécologique
Il faut rechercher des métrorragies et des spottings, pouvant apparaître plus particulièrement dans les premiers mois d’utilisation. Elles cèdent généralement spontanément, notamment par la régularisation de la prise de pilule si celle-ci était mal prise et il n’y a pas lieu, dans ces conditions, d’interrompre le traitement. Si les saignements persistent ou apparaissent après utilisation prolongée, la recherche d’une cause organique s’impose (notamment infection mais aussi lésion endométriale).
Le frottis cervico-utérin est réalisé à partir du 25e anniversaire et jusqu’à 64 ans. Deux frottis sont réalisés à un an d’intervalle puis tous les 3 ans en cas de normalité (RMO). Le frottis n’est donc pas systématique avant la prescription d’une contraception oestroprogestative, en fonction de l’âge. L’utilisation d’une contraception orale ne modifie pas le rythme de réalisation des frottis si aucune anomalie ne justifie leur réalisation plus précocement.
VIII. Contraception hormonale chez les femmes à risque
A. Femme diabétique
La contraception de la femme diabétique pose le problème du risque métabolique et vasculaire.
Elle est cependant indispensable car les grossesses doivent être impérativement planifiées en raison du risque d’aggravation chez la mère des complications dégénératives du diabète au cours de la grossesse et du risque gravidique et foetal lié à l’hyperglycémie (cf. item 252 au chapitre 25, « Diabète gestationnel »).
1. Contraception non hormonale
Le recours à une contraception non hormonale doit être envisagé chez une femme diabétique avec micro- ou macroangiopathie, ou après 15 ans d’évolution d’un diabète de type 1.
La contraception locale peut être suffisante chez une diabétique nullipare ayant des rapports sexuels épisodiques ou désirant une protection contre les infections sexuellement transmissibles.
Le dispositif intra-utérin est la méthode de choix chez la multipare dont le diabète est bien équilibré, sauf s’il existe des antécédents infectieux pelviens ou de grossesse extra-utérine.
2. Contraception hormonale
Le choix d’une contraception hormonale se pose le plus souvent pour une diabétique, insulinodépendante ou non, nullipare ou multipare, et ne pouvant bénéficier d’un dispositif intra-utérin.
– Oestroprogestatifs
Les restrictions formelles à la contraception oestroprogestative chez la diabétique restent :
- le tabagisme, plus que pour toute autre femme, et cela quel que soit l’âge ;
- le mauvais équilibre du diabète ;
- l’hypertension artérielle associée ;
- le surpoids ;
- le diabète compliqué, a priori.
La crainte d’un risque vasculaire lié à l’utilisation d’oestroprogestatifs doit être prise en considération chez une femme diabétique.
Classiquement, les oestroprogestatifs chez une diabétique de type 1 sont contre-indiqués après 15 ans de diabète, s’il existe une néphropathie ou une rétinopathie compliquée.
La présence, en plus du diabète, de facteurs de risque tels que le tabagisme, le surpoids et/ou une dyslipidémie (en particulier une hypertriglycéridémie) fait souvent préférer, pour la femme diabétique, la contraception par des progestatifs.
– Progestatifs
L’emploi des microprogestatifs peut être limité par leur mauvaise tolérance gynécologique et par l’absence de sécurité contraceptive en cas d’oubli. C’est la raison pour laquelle l’utilisation des progestatifs dérivés de la 19-norprogestérone (macroprogestatifs) constitue une méthode de contraception de plus en plus utilisée chez la femme diabétique, en particulier après 40 ans, lorsque le stérilet est contre-indiqué.
B. Cas de contraception et dyslipidémie
La pilule oestroprogestative a peu d’effet chez les patientes normolipidémiques, mais elle peut augmenter de façon très significative les lipides chez la femme dyslipidémique.
L’utilisation de la pilule doit donc être soigneusement évaluée et réservée aux patientes bien corrigées par la diététique ou les hypolipémiants, chez qui l’augmentation des lipides secondaire à la pilule est modérée et chez qui la contraception hormonale n’a pas d’alternative acceptable.
La pilule peut être prescrite jusqu’à 3 g/l de cholestérolémie totale à condition qu’il n’y ait pas d’autres facteurs de risque vasculaire (tabac) et qu’il y ait prescription suivie d’une diététique adaptée (pauvre en graisses saturées).
La pilule ne doit pas être prescrite en cas d’hypertriglycéridémie supérieure à 2 g/l, mais il peut y avoir discussion si l’anomalie est corrigée.
La contre-indication est formelle si des facteurs de risque surajoutés se cumulent (tabac, par exemple, ou âge > 35 ans).
En cas d’hyperlipidémie, il semble préférable d’utiliser les contraceptions les plus faiblement dosées en oestrogènes, ou encore les microprogestatifs ou les macroprogestatifs.
C. Risque de contraception et thrombose veineuse
1. Facteurs prédisposants
Certaines anomalies de l’hémostase, associées à un risque de thrombose veineuse, sont bien connues chez les femmes jeunes. Il s’agit soit d’anomalies génétiques (déficit en antithrombine, en protéine C ou S, résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V Leiden, etc.), soit d’anomalies acquises tels les anticorps anticoagulants circulants de type lupique.
En dehors de ces anomalies, les antécédents personnels et l’existence d’antécédents familiaux de thrombose veineuse représentent également un facteur de risque ainsi que certaines circonstances favorisantes telles que l’obésité, un acte chirurgical (justifiant l’interruption des oestroprogestatifs au moins 1 mois avant) ou l’immobilisation prolongée (alitement, fracture, etc.).
2. Dépistage des femmes à risque
Un interrogatoire orienté doit permettre de sélectionner les patientes dites à risque, en fonction de leurs antécédents personnels et/ou familiaux (tableau 1.2, ANSM, février 2014).
Le type de thrombose, notamment son intensité, les récidives, l’âge de survenue (avant ou après 45 ans), la recherche d’un facteur favorisant et, enfin, l’existence de fausses couches à répétition évoquent la présence d’un anticoagulant circulant anti-cardiolipine de type lupique.
Des antécédents familiaux de thrombose avant 45 ans conduisent à la recherche d’une pathologie thrombophilique prédisposante.
Les examens hématologiques suivants doivent alors être demandés chez les femmes à risque avant la mise sous pilule oestroprogestative (RMO, HAS juillet 2013) :
- temps de Quick, temps de céphaline activée, qui permettront la détection d’un anticoagulant circulant ;
- dosage de l’antithrombine, dosage de la protéine C, dosage de la protéine S, test de résistance à la protéine C activée ;
- recherche d’une mutation du facteur V (Leiden) et d’une mutation du facteur II (prothrombine).
Chez les femmes qui ont un antécédent familial documenté d’anomalie de l’hémostase, cette anomalie sera recherchée systématiquement avant la prescription de la pilule oestroprogestative.
3. Prescription
En cas d’antécédent thromboembolique ou d’anomalie de l’hémostase, l’acétate de chlormadinone (Lutéran®) peut être utilisé ou, éventuellement, l’acétate de cyprotérone (Androcur®) ou le lévonorgestrel (Microval®), après avis d’un spécialiste de l’hémostase.
Les oestrogènes sont contre-indiqués. Les oestrogènes naturels (oestradiol) par voie cutanée semblent neutres sur l’hémostase. Leur prescription devra être envisagée par un spécialiste de l’hémostase.
D. Femmes hypertendues
L’utilisation de contraceptifs oraux s’accompagne d’une élévation modérée de la pression artérielle. Moins de 5 % des utilisatrices de contraception orale présentent une hypertension artérielle sous oestroprogestatifs.
En l’absence de facteur de risque associé, en particulier de tabagisme, il est possible de prescrire un oestroprogestatif faiblement dosé en cas d’antécédent d’hypertension artérielle même gravidique. Celle-ci récidivera chez moins de 10 % des femmes.
Enfin, devant une hypertension artérielle bien contrôlée par un traitement chez une femme de moins de 35 ans et ne fumant pas, la contraception oestroprogestative peut être proposée sous couvert d’une surveillance rigoureuse.
E. Autres
Migraines avec aura et antécédents de vascularite justifient une contraception adaptée et souvent l’avis d’un spécialiste. Le tabagisme est une contre-indication classique, au-dessus de 20 cigarettes par jour. Pour chaque patiente, le bénéfice de la contraception par rapport au risque vasculaire doit être évalué en tenant compte de l’âge et du nombre de paquets-années.
IX. Contraception d’urgence
La contraception d’urgence (post-coïtale ou « pilule du lendemain ») est définie comme l’utilisation, après un rapport sexuel non protégé, d’un médicament (actuellement soit le lévonorgestrel soit l’ulipristal acétate) ou d’un dispositif intra-utérin pour empêcher la grossesse.
Elle peut être utilisée dans les 72 heures pour le lévonorgestrel ou dans les 120 heures pour l’ulipristal acétate ou la pose d’un dispositif intra-utérin qui suivent le rapport sexuel à risque (en absence de contraception, en cas d’oubli de contraception orale ou d’un incident de préservatif), mais son efficacité dépend de la précocité de son utilisation.
Cette méthode ne doit être prescrite qu’exceptionnellement et doit obligatoirement conduire à l’instauration d’une
contraception fiable et adaptée.
Il existe actuellement deux types de contraception d’urgence hormonale :
- une prise unique de lévonorgestrel 1 cp. à 1,5 mg dès que possible après le rapport sexuel non protégé et au plus tard 72 heures après, et ce à n’importe quelle période du cycle (Norlevo®, Levonorgestrel Biogaran®, Levonorgestrel Milan®) ;
- une prise unique d’ulipristal acétate 30 mg dès que possible après le rapport sexuel non protégé et au plus tard 120 heures après, et ce à n’importe quelle période du cycle (EllaOne®).
Cette molécule est délivrée uniquement sur ordonnance en France et remboursée à 65 %.
Après utilisation de la contraception d’urgence, il est recommandé d’utiliser un moyen contraceptif local au minimum 7 jours, voire jusqu’au retour des règles suivantes.
Le lévonorgestrel a donné des résultats similaires à ceux des oestroprogestatifs autrefois prescrits (méthode Yuzpe), mais ses effets secondaires sont nettement moindres.
Il n’existe aucune contre-indication au Norlevo®, qui peut être obtenu en pharmacie sans ordonnance conformément à la directive européenne du 31 mars 1992. Le lévonorgestrel est délivré gratuitement sans ordonnance pour les femmes mineures en pharmacie, dans les centres de planning familial et au lycée par les pharmaciens et les infirmières scolaires.
L’ulipristal acétate a une efficacité légèrement supérieure mais surtout nettement prolongée par rapport au lévonorgestrel. En revanche, son prix est trois fois plus élevé. Il est délivré en pharmacie sur ordonnance en France et remboursé à 65 %, ou dans les centres de planning familial.
POINTS CLES
En dépit d’un vaste choix de contraceptifs, environ 200 000 interruptions de grossesse ont lieu en France chaque année. Il est donc nécessaire d’adapter la contraception à chaque femme et d’éduquer les utilisatrices.
- La contraception d’urgence est utile mais ne doit pas se substituer à une contraception au long cours.
- La recherche d’antécédents de phlébites et d’embolie pulmonaire et la mesure de la pression artérielle sont nécessaires avant toute prescription d’oestroprogestatifs.
- Quelle que soit la voie d’administration des oestroprogestatifs, les contre-indications sont les mêmes.
- Les progestatifs sont utilisés seuls en cas de contre-indication des oestroprogestatifs.
Pour en savoir plus
Contraceptifs oraux oestroprogestatifs : préférez les « pilules » de 1re ou 2e génération. HAS, novembre 2012.
Contraception : prescriptions et conseils aux femmes. HAS, juillet 2013.