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Poly2016-Item 56 – UE 2 Sexualité normale et ses troubles

Troubles sexuels de la femme

Troubles de l’excitation

Selon le DSM-V, il s’agit « d’un trouble de l’intérêt et de l’excitation sexuels de la femme ». On peut distinguer :
  • les troubles subjectifs de l’excitation: absence ou diminution de plaisir alors que la lubrification et la vasodilatation locale sont normales ;
  • les troubles objectifs de l’excitation: absence de réponse sexuelle locale (ni lubrification, ni vasodilatation) à une stimulation sexuelle (alors que la réponse subjective est adaptée) ;
  • la combinaison des deux.

Principales causes

  • Causes vasculaires (par diminution du flux sanguin artériel ilio-hypogastrique) : athérosclérose, chirurgie pelvienne, radiothérapie pelvienne, curiethérapie.
  • Causes neurologiques : chirurgie ou radiothérapie pelviennes et curiethérapie par exemple, mais toute autre atteinte du système nerveux central ou périphérique.
  • Causes endocriniennes : les oestrogènes sont les principaux acteurs hormonaux de l’excitation ; une diminution des oestrogènes est physiologique au cours de la ménopause ; En contexte pathologique, les causes sont :
    • les hypogonadismes hypogonadotropes, en particulier l’hyperprolactinémie (iatrogénique, déconnexion, prolactinome) ou tout processus hypothalamo-hypophysaire entraînant une destruction des cellules gonadotropes (adénome sécrétant ou non, craniopharyngiomes, pathologies infiltratives, etc.), hypogonadisme hypogonadotrope d’origine génétique (syndrome de Kallmann de Morsier), mais aussi radiothérapie encéphalique, traumatisme crânien ; 
    • l’hypogonadisme hypergonadotrope (insuffisance ovarienne prématurée avant l’âge de 40 ans) : iatrogénie (radiothérapie pelvienne, chimiothérapie), cause chromosomique (syndrome de Turner), causes génétiques (prémutation X fragile et autres causes génétiques rares), maladies auto-immunes ; idiopathique dans 75% des cas.
  • Causes musculo-ligamentaires : les muscles du plancher pelvien participent à la réponse génitale par leurs contractions ; ils peuvent être atteints en cas de traumatismes obstétricaux, de prolapsus génito-urinaires ou dans les suites de leur traitement.
  • Causes infectieuses : les infections urinaires, mycoses et autres infections vaginales sont pourvoyeuses de troubles de l’excitation via les douleurs et le stress qu’elles peuvent entraîner.
  • Cancers et pathologies chroniques : tous les cancers peuvent provoquer un trouble de l’excitation par l’anxiété qu’ils entraînent, mais également à cause des traitements, de la dégradation de l’image de soi et l’altération possible du fonctionnement du couple ; de même, toute pathologie chronique ayant un retentissement fonctionnel au quotidien peut altérer la qualité de la réponse sexuelle.
  • Iatrogénie : chimiothérapie, antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine), contraception oestroprogestative.
  • Facteurs psychologiques et relationnels.

Prise en charge

  • Rechercher d’autres troubles (du désir, de l’orgasme) devant leur association fréquente.
  • Impliquer le partenaire dans l’évaluation du trouble.
  • Examen gynécologique : recherche d’un facteur favorisant (infection vaginale, trouble du tonus périnéal et prolapsus, cicatrices d’épisiotomie douloureuses, atrophie vaginale).
  • Examens biologiques orientés par la clinique et les éventuelles comorbidités : bilan métabolique (glycémie à jeun, bilan lipidique), dosages hormonaux : FSH, LH, oestradiol, prolactine.
  • Traitements : sexo-/psychothérapie, informations anatomiques, traitement étiologique (si un facteur favorisant est retenu).

Troubles de l’orgasme

L’orgasme est défini par « une sensation de plaisir intense provoquant un état de conscience modifié, accompagné de contractions de la musculature striée vaginale qui amène à une sensation de bien être».
On parle de trouble de l’orgasme lorsque malgré une excitation sexuelle importante, il n’y a pas d’orgasme ou un orgasme diminué ou retardé et lorsque ce trouble entraîne une souffrance marquée.
Cela peut s’étendre à toutes formes de stimulation (anorgasmie totale) ou se restreindre à certaines formes de stimulation.
 
Ces troubles concernent 25 % de la population féminine. Ils sont le plus souvent transitoires et circonstanciels.
Plusieurs facteurs peuvent intervenir dans la genèse d’un trouble de l’orgasme :
  • les facteurs psycho-émotionnels et psycho-affectifs : antécédents d’abus sexuels, manque d’informations sur la sexualité, troubles de l’humeur.
  • les facteurs organiques : au cours de certaines maladies chroniques, il existe une élévation du seuil de déclenchement de l’orgasme (pathologies douloureuses, cancer, intervention chirurgicale, burn-out).
  • le rôle du partenaire : la capacité à l’orgasme est liée à la qualité de relation avec le partenaire ; le rôle du partenaire dans le déclenchement d’un trouble de l’orgasme doit donc également être recherché.

Prise en charge

  • Information visant à dédramatiser le trouble.
  • Apprentissage de l’orgasme par l’apprentissage du corps.
  • Prise en charge psycho-sexuelle.
  • Aucune aide pharmacologique n’a de valeur dans les troubles de l’orgasme.

Dyspareunies

Il s’agit de douleurs lors des rapports sexuels.
On distingue :
  • les dyspareunies superficielles : douleurs vulvovaginales d’intromission ; elles peuvent être duesà une infection (herpès), une fissure vaginale ou anale, une carence oestrogénique avec atrophie des muqueuses, une cicatrice douloureuse (postépisiotomie, par exemple), un lichen, une malformation vaginale dans de rares cas ;
  • les dyspareunies profondes : douleurs pelviennes liées à la présence de la verge ; elles peuvent être dues à une infection (mycose), à une carence oestrogénique avec atrophie des muqueuses, à l’existence d’une bride hyménéale ;
  • les dyspareunies balistiques ou de choc : elles peuvent être dues à une endométriose, une rétroversion utérine, une lésion cervicale ou de l’ovaire, un prolapsus, des séquelles de salpingite.

Prise en charge

  • Traitement d’un facteur favorisant s’il y en a (traitement d’une infection, traitement hormonal, résection d’une bride, prise en charge d’une endométriose, etc.).
  • Prise en charge psychologique.

Vaginisme

Impossibilité à la pénétration vaginale primaire ou secondaire à une anomalie organique.
Contraction périnéale intense accentuée par la peur d’avoir mal.
Cause psychogène le plus souvent.

Prise en charge

Psychologique (après avoir éliminé une anomalie organique).