Polycopié des enseignants en Endocrinologie, Diabète et
  Maladies métaboliques (3ème édition 2015)

UE 8 ITEM  253- Aptitude au sport chez l’adulte et l’enfant

besoins nutritionnels chez le sportif 

 

Objectifs ECN: Aptitude au sport chez l’adulte et l’enfant ; besoins nutritionnels chez le sportif (voir item 78) – Conduire un examen médical d’aptitude au sport. – Exposer les bénéfices et les inconvénients de la pratique sportive chez l’enfant et l’adulte. – Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif enfant et le sportif adulte. – Argumenter les précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive.

(voir aussi objectifs ITEMs liés : UE8 ITEMs 246 -248)

 

 

EXPOSER LES BENEFICES DE LA PRATIQUE DE L’ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE

Auteur: Pr. M.Duclos, Professeur des Université, Praticien hospitalier Service de Médecine du Sport et des Explorations FonctionnellesCHU de Clermont Ferrand

Editing:  JYoung

 

Note de l’auteur : les données de ce chapitre pour la prévention primaire sont principalement issues du rapport d’expertise collective de l’ANSES : « Actualisation des repères du PNNS – Révisions des repères relatifs à l’activité physique et à la sédentarité » (2015).

 

1- PRINCIPES A CONNAITRE : pour que tous les acteurs parlent le même langage

L’AP est définie comme « tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques qui entraîne une dépense énergétique au-dessus de la dépense énergétique de repos »  (OMS, 2010). L’AP regroupe l’ensemble des activités qui peuvent être pratiquées dans différents contextes. Les principaux domaines de pratique d’AP sont le travail, les transports, les activités domestiques et les loisirs. Ces derniers incluent l’exercice, le sport et l’AP de loisirs non structurée.

L’AP est avant tout un comportement qui peut être caractérisé par plusieurs paramètres qui sont identifiés sous le nom de modèle FITT : Fréquence, Intensité, Type, Temps.

1.2 Inactivité physique

Le terme « inactif » caractérise un niveau insuffisant d’AP d’intensité modérée à élevée, c’est-à-dire inférieur au seuil d’AP recommandé. En France, ce seuil est actuellement de 30 minutes d’AP d’intensité modérée par jour. 

1.3 Sédentarité

La sédentarité (ou comportement sédentaire) est définie comme le temps passé en situation d’éveil (entre le lever et le coucher) à des activités dont la dépense énergétique est inférieure ou égale à la dépense énergétique de repose (1,5 METs, cf 1.6) c’est-à-dire principalement en position assise ou allongée.

1.4 Relations entre activité physique, inactivité et sédentarité

Le comportement sédentaire est reconnu comme un comportement distinct du comportement d’activité physique, avec ses effets propres sur la santé et ne peut pas être défini par le manque d’AP. Dans les études une confusion persiste encore aujourd’hui entre les termes d’inactivité et de sédentarité, ce qui rend complexe la comparaison et l’interprétation des résultats.  

1.5 Les différents types d’activité physique

Quel que soit le contexte ou le domaine dans lequel l’AP est exercée (travail, transports, activités domestiques ou loisirs), ellepeut prendre différentes formes.

Activités développant l’aptitude cardio-respiratoire(ou endurance aérobie)

La capacité cardio-respiratoire se traduit par l’aptitude à maintenir des exercices de durée prolongée, continus ou intermittents.

Modalités d’amélioration de l’aptitude cardio-respiratoire

L’aptitude cardio-respiratoire est évaluée par la mesure de variables physiologiques au cours d’épreuves fonctionnelles, comme la puissance maximale aérobie (ou consommation maximale d’oxygène, VO₂max) ou la capacité sous-maximale d’endurance (temps maximal de maintien d’une épreuve physique d’intensité pré-déterminée). Des activités programmées, tant en termes de type, que d’intensité, de durée de maintien et de fréquence, peuvent améliorer VO₂max de 10 à 30 %.

Activités développant les fonctions musculaires

L’AP permet de développer deux qualités essentielles et complémentaires du muscle :

– La force musculaire est définie comme la capacité à développer une tension contre une résistance. La force maximale représente la tension maximale développée sur une période de quelques secondes.

                – L’endurance musculaire, ou endurance de force, peut être définie comme la capacité d’un groupe musculaire à réaliser des contractions répétées dans le temps ou une contraction unique prolongée pendant 60 à 90 secondes.

Modalités d’amélioration des fonctions musculaires

Les fonctions musculaires (force, puissance, endurance) sont améliorées par le travail musculaire. La résistance contre laquelle le muscle agit au cours d’exercices dédiés, peut être générée par des appareils spécifiques, plus ou moins sophistiqués, ou tout simplement à domicile au moyen de bandes élastiques. Le renforcement musculaire peut aussi être obtenu par des exercices de la vie quotidienne (montées-descentes d’escaliers, levers de chaise, etc.).

Le niveau d’amélioration de l’aptitude à développer de la force avec l’entraînement spécifique dépend de l’état initial des fonctions musculaires, du type d’exercices réalisés, de leur fréquence, durée, intensité et de l’âge des sujets. On peut cependant l’évaluer à 25-30 % sur une période de 6 mois de pratique d’un entraînement dédié.

Pour développer plus spécifiquement la force musculaire, chaque exercice sera répété 8 à 12 fois pour une intensité correspondant approximativement à 60-70 % de la force maximale. Lorsque l’objectif sera plutôt de développer l’endurance musculaire, les exercices seront répétés un plus grand nombre de fois (15 à 20 répétitions) pour une intensité plus faible (moins de 50 % de la force maximale). Afin d’induire des effets notables sur les qualités musculaires, les séances de musculation adaptées doivent être répétées 2 à 3 fois par semaine.

 

Activités de souplesse et mobilité articulaire

La souplesse se caractérise par la capacité à assurer l’amplitude de déplacement la plus complète possible des segments osseux autour d’une articulation. Cette propriété articulaire qu’est sa mobilité peut être évaluée par l’amplitude maximale de l’articulation.

Modalités d’amélioration de la souplesse et de la mobilité articulaire

La souplesse peut être développée grâce à la répétition d’étirements dynamiques lents ou statiques, maintenus 10 à 30 secondes. Des exercices d’étirement passif sont également envisageables à l’aide d’un tiers (personnel qualifié) ou de matériels dédiés.

Activités d’équilibre 

L’équilibre permet d’assurer le maintien de postures contre la gravité, en dynamique ou en statique. Son importance est donc fondamentale pour la réalisation de tous les mouvements de la vie quotidienne. Chez les sujets avançant en âge, le maintien de l’équilibre et de la position érigée contribuent fortement à la prévention des chutes et au maintien de l’autonomie et à la qualité de vie.

Modalités d’amélioration de l’équilibre

L’amélioration de l’équilibre est possible par la pratique d’exercices simples réalisables au domicile ou grâce à de petits matériels spécifiques.

1.6 Classification de l’intensité de l’activité physique(tableau 1)

L’unité la plus couramment utilisée pour exprimer l’intensité d’une AP est le « Metabolic Equivalent of Task » ou MET. Le MET est défini comme le rapport de la dépense énergétique de l’activité sur le métabolisme de base avec 1 MET équivalent à 3,5 ml d’oxygène consommé par minute et par kg de poids corporel.

Les différentes activités physiques peuvent être classées en 5 grandes catégories :

– activités sédentaires, inférieures à 1,6 MET ;

– activités de faible intensité, supérieures à 1,6 MET, et inférieures à 3 METs ;

– activités d’intensité modérée, supérieures à 3 METs, et inférieures à 6 METs ;

– activités d’intensité élevée, supérieures à 6 METs, et inférieures à 9 METs ;

– activités d’intensité très élevée, supérieures à 9 METs.

 

L’intensité relative tient compte des capacités physiologiques individuelles. Pour les activités développant l’aptitude cardio-respiratoire, l’intensité relative s’exprime en pourcentage de la capacité d’endurance individuelle (VO₂max) ou en pourcentage de la fréquence cardiaque maximale. L’intensité relative peut également être exprimée par un score sur une échelle de perception de l’effort (échelle de Borg, échelle de 0 à 10, etc.) (cf aussi paragraphe 11).

 

Tableau 1: classification des activités physiques en fonction de leurs intensités et de l’évaluation subjective de leur tolérance

 

 

FCmax : fréquence cardiaque maximale, VO₂max : consommation maximale d’oxygène

2- Activité physique et mortalité générale

2.1 L’activité physique régulière diminue la mortalité précoce

Les méta-analyses et publications récentes permettent de conclure qu’une AP régulière avec suivi des recommandations permet de diminuer la mortalité précoce toutes causes confondues de 29 à 41 % selon les études. Inversement, l’inactivité ou une AP insuffisante augmenterait la mortalité.

Un effet dose-réponse a été rapporté : plus l’intensité et/ou plus la durée de la pratique d’AP augmente, plus la mortalité diminue.

Une faible quantité d’activité physique permet également de diminuer la mortalité : dès 15 minutes de pratique quotidienne, une réduction de la mortalité de 14% est observée. Chaque période de 15 minutes supplémentaire diminuerait ensuite le risque de 4 %.

Commentaire bibliographique : Concernant la durée de pratique, une étude de cohorte prospective a été réalisée sur 416 175 individus (199 265 hommes et 216 910 femmes) pendant en moyenne 8 ans à Taiwan. Cette étude a montré que 15 minutes d’AP, 7j/sem (soit moins que les recommandations de l’OMS), étaient associées à une réduction de 14 % de la mortalité toutes causes confondues (HR = 0,86, IC_95% = [0,81 – 0,91]) ainsi qu’à une augmentation de l’espérance de vie de 3 ans (Wen et al., 2011). Chaque tranche supplémentaire de 15 minutes réduirait ensuite la mortalité de 4 % (IC_95% = [2,5 – 7,0]). Ces bénéfices ont été observés quel que soit l’âge (20 ans et plus) et le sexe, ainsi qu’à l’existence ou non d’une pathologie. Dans la cohorte européenne EPIC, une diminution significative de la mortalité de 16 à 30% selon les strates d’IMC et de tour de taille a aussi été observée à partir de 20 minutes/j d’AP (Ekelund et al 2015).

 

Les travaux actuels ne permettent pas d’établir de minimum ni d’optimum d’AP à recommander.

 

2.2 Quel(s) type(s) d’AP pour diminuer la mortalité totale ?

Les activités cardio-respiratoires (endurance) mais aussi le renforcement musculaire seul sont indiqués. La combinaison de ces activités (endurance + renforcement musculaire) permet d’obtenir des effets additionnels.

Tous les domaines d’activité physique permettraient de diminuer la mortalité. Les données actuelles ne permettent toutefois pas de conclure sur la contribution d’un domaine d’activité physique spécifique dans la réduction de la mortalité. Cependant,le domaine des activités physiques de loisirs et quotidiennes comparés aux activités physique liées au travail ou aux déplacements est celui pour lequel les résultats semblent les plus concordants.

 

2.3 La sédentarité augmente la mortalité toutes causes confondues

Ces effets de la sédentarité sur la mortalité sont retrouvés en analyse multivariée, indépendamment du niveau d’AP.

Plus le temps quotidien passé en position assise augmente, plus les conséquences sur la mortalité sont importantes. Entre 4 et 8 h de temps passé assis quotidien, chaque heure supplémentaire passée en position assise aggraverait la mortalité de 2 %. Un seuil existerait à partir de 8 h quotidienne : chaque heure supplémentaire augmenterait la mortalité de 8 %.

La position debout permettrait de réduire la mortalité générale de 21 à 35 %.

 

2.4 Interactions entre activité physique et sédentarité

L’AP d’intensité modérée à élevée pourrait atténuer les effets de la sédentarité sur la mortalité, particulièrement chez les sujets ayant un temps de sédentarité supérieur à 7 heures quotidiennes. [1]

 

2.5 : Recommandations d’activités physiques et de limitation du temps de sédentarité

Les recommandations sont décrites dans le paragraphe 11 : ces recommandations sont universelles.

Par la suite, seules les recommandations spécifiques à certaines pathologies ou pour certaines populations seront spécifiées.

3- AP et diabète de type 2

3.1 : Activité physique régulière et prévention du diabète de type 2 (DT2)

Chez des sujets à risques métaboliques élevés de développer un DT2 (intolérants au glucose), l’AP, généralement associée à une alimentation adaptée, permet de diminuer en moyenne de 50% l’incidence du DT2. Ces conclusions ont été réalisées sur la base de cinq études interventionnelles dont la durée était ?3 ans, randomisées avec groupe contrôle, ayant inclus un nombre élevé de sujets d’origine ethnique variée.

Cet effet de l’AP est indépendant de l’alimentation et de l’IMC.

Trois de ces études ont suivi la persistance des effets d’une modification du mode de vie sur la prévention à long terme du DT2 et elles permettent de conclure que même après l’arrêt de l’intervention, on observe une diminution significative de l’incidence du DT2 au moins 3 ans après celle-ci  (Duclos et al 2013).

Mécanismes d’action de l’activité physique

Une session d’exercice fait baisser la glycémie par consommation musculaire du glucose par des mécanismes principalement indépendants de l’insuline. L’AP régulière diminue l’insulino-résistance, l’accumulation ectopique des acides gras et améliore l’activité mitochondriale. Tous ces facteurs sont impliqués dans la physiopathologie du DT2 mais aussi dans la morbi-morbidité du DT2.

3.2 Effets de la sédentaritésur le risque de développer un DT2

Indépendamment du niveau d’activité physique, le temps de sédentarité constitue un facteur de risque de développer un DT2. Dans la cohorte de la Nurses’Health Study, chaque tranche de 2 h/j passées devant la télévision au cours du suivi a augmenté le risque de DT2 de 14 % et le risque d’obésité de 23 % (résultats ajustés pour le niveau d’AP habituelle, donc indépendants de ce facteur) (Hu et al 2003). A l’inverse, la réduction du temps de sédentarité hebdomadaire (diminution de temps d’écran par exemple) diminue l’incidence du DT2 (moins 12 % pour chaque réduction de 2 h hebdomadaire). 

 

En conclusion, l’AP représente un intérêt majeur dans la prévention du diabète de type 2 avec un niveau I de preuve. Cette prévention doit se concevoir dans le cadre d’une approche globale des modifications du mode de vie telle que les études d’intervention l’ont montré : une AP régulière (recommandations de grade A) (ADA, 2015) et la limitation des activités sédentaires (temps passé assis), associées à une alimentation équilibrée.

 

3.3 : L’activité physique comme thérapeutique non médicamenteuse du DT2 : effets de l’AP régulière sur l’équilibre glycémique et les facteurs de risques cardiovasculaires des DT2

Plusieurs méta-analyses ont démontré les effets bénéfiques de l’AP régulière sur l’équilibre glycémique des DT2, indépendamment de la nutrition et/ou de la perte de poids (diminution moyenne de l’HbA1c de -0,7%). De plus, il a récemment été montré que dans le cadre de programmes d’AP supervisés tous les types d’AP étaient efficaces et s’associaient à une diminution significative de l’HbA1c de -0,51% à -0,73% (par rapport aux sujets ne recevant que des conseils) : endurance, renforcement musculaire et combinaison des 2 types d’entraînement sans différence d’efficacité entre les types d’AP. De plus, l’AP supervisée et structurée de plus de 150 min/sem est associée à une plus grande réduction de l’HbA1c (-0,89%) par rapport à ?150 min par semaine (-0,36%) (Umpierre et al 2013).

Par comparaison avec le traitement médicamenteux, les effets de l’AP ne se limitent pas à l’équilibre glycémique chez le DT2. L’AP régulière est un facteur démontré de protection vasculaire à part entière (effet anti-ischémique, anti-arythmique, anti-thrombotique, anti-inflammatoire) et d’autre part, elle diminue les autres facteurs de risque cardiovasculaires : diminution de la masse grasse viscérale sans variation de poids,amélioration du profil lipidique dans un sens moins athérogène, baisse du profil tensionnel, diminution de la morbidité cardiovasculaire et pour certaines études, diminution de la mortalité cardiovasculaire (Duclos et al 2013).

 

4. Obésité

4.1 Effets de l’activité physique et de la diminution de la sédentarité sur la prévention et la prise en charge et du surpoids et de l’obésité de l’enfant et de l’adulte

L’activité physique constitue un élément essentiel pour lutter contre le surpoids et l’obésité à tous les âges de la vie (Expertise collective INSERM 2008). Les relations entre l’AP, la prise de poids et l’obésité chez l’adulte sont résumées dans le Tableau 2 : si la contribution de l’AP reste modeste pour la perte de poids, des effets ont été rapportés pour le maintien de la perte de poids, ainsi que pour la prévention de la reprise de poids et le maintien de la santé des sujets obèses.

Tableau 2 : Relations entre activité physique et obésité et niveau de preuves scientifiques (Inserm, 2008)

 

Effets de l’activité physique	Niveau de preuves scientifiques
1-Prévention de prise de poids                           2- Perte de poids sans régime 3- Perte de poids sous régime 4- Maintien de la perte de poids 5- Maintien de la santé chez les sujets obèses	Très fort (A) Insuffisant (C) Insuffisant (C) Très fort (A) Très fort (A)

 

4.1.1 AP et prévention de la prise de poids

Les données épidémiologiques permettent de conclure que l’inactivité physique et la sédentarité favorisent la prise de poids et l’obésité à tous les âges de la vie et ceci de façon indépendante l’une de l’autre, ce qui n’exclue pas le fait que chez certains sujets inactivité physique et sédentarité évoluent dans le même sens.

Tous les types d’AP sont efficaces, le renforcement musculaire agissant en premier lieu sur le maintien ou l’augmentation de la masse musculaire et donc du métabolisme de base, l’exercice de type endurance aérobie favorisant l’utilisation des lipides (et les mécanismes sous-jacents à leur mobilisation/transport/oxydation). De nouvelles perspectives se développent avec la pratique d’un entrainement par intervalles à intensité élevée dont certaines modalités restent à préciser ainsi que les mécanismes d’action.

 

4.1.2 Activité physique et prévention de la reprise de poids

Après une perte de poids par restriction calorique, le taux élevé de reprise pondérale reste un problème majeur. En prenant comme critère un amaigrissement réussi, une perte pondérale puis un maintien sur un an de cette perte supérieure ou égale à 10 % du poids initial, seules 20 % des personnes en surpoids perdent du poids à long terme avec succès (Wing & Phelan 2005). La réduction des apports caloriques seule est souvent insuffisante pour maintenir la perte de poids.

L’AP joue un rôle majeur sur le maintien du poids et sur la moindre reprise après perte de poids. Chez l’adulte, l’analyse de la littérature récente a confirmé l’intérêt de l’AP dans le maintien de la perte de poids après un régime. Une méta-analyse a inclus 18 études cliniques, dont 7 ayant réalisé un suivi de 2 ans ou plus, et a comparé le maintien de la perte de poids dans plusieurs groupes : régime hypocalorique ou association régime hypocalorique et exercice. A 2 ans, la perte de poids ou d’IMC était demeurait significativement plus élevée dans le groupe combinant exercice et régime par rapport au groupe uniquement soumis à un régime (Wu et al 2009)[2].

Ainsi chez l’adulte, l’activité physique aide au maintien de la perte de poids après un régime.

Les mécanismes impliqués dans le processus de reprise de poids après restriction calorique sont multiples, l’AP agissant probablement à plusieurs niveaux. Le rôle bien démontré de l’AP est de limiter la perte de masse musculaire lors d’un amaigrissement, cette perte induisant une diminution du métabolisme de base, élément majeur favorisant la reprise de poids.

Malgré le manque de données sur la dose d’AP nécessaire pour maintenir le poids après un amaigrissement, la recommandation retenue pour l’adulte est une pratique quotidienne d’AP d’intensité modérée de 60 à 90 minutes par jour pour prévenir le gain de poids et la reprise pondérale après amaigrissement chez le sujet adulte (Inserm, 2008). Pour la personne âgée obèse après perte de poids, même chez la personne fragile, un programme combiné est recommandé (endurance, renforcement musculaire et assouplissement), qui adapte les objectifs à l’individu et augmente progressivement l’intensité et la fréquence.                      

 

4.1.3 Activité physique et prévention des comorbidités de l’obésité

Indépendamment du statut pondéral et de la perte de poids, l’activité physique diminue les risques de pathologie cardiovasculaire, sans toutefois compenser totalement l’augmentation du risque liée à l’obésité.

Chez le sujet obèse, l’activité physique régulière permet de prévenir ou de retarder l’apparition du diabète de type 2, sans compenser totalement l’augmentation du risque liée à l’obésité ;

L’AP régulière permet de diminuer la masse grasse abdominale et plus particulièrement la masse grasse viscérale, directement associée à la mortalité et la morbidité cardio-métabolique.

 

4.2 Recommandations spécifiques d’activité physique et de sédentarité

4.2.1 : Caractéristiques de l’activité physique et de la sédentarité en prévention de l’obésité infantile

Pratiquer régulièrement 60 minutes par jour d’activité physique de forte intensité.

Lutter contre la sédentarité en limitant les comportements sédentaires : télévision, tablettes, smartphone, etc.

 

4.2.2 : Caractéristiques de l’activité physique et de la sédentarité pour prévenir et prendre en charge l’obésité del’adulte

Une AP d’intensité modérée de 45 à 60 minutes / jour serait nécessaire pour prévenir le gain de poids

Une AP d’intensité modérée de 60 à 90 minutes / jour serait nécessaire pour prévenir la reprise de poids après amaigrissement.

Le renforcement musculaire doit être associé à l’AP de type endurance afin de maintenir la masse musculaire, particulièrement lors de l’avancée en âge (diminution de masse musculaire) et chez les sujets de poids normal qui ont déjà alterné des cycles de perte de poids-reprise de poids (donc avec probable perte de masse musculaire).

Diminuer le temps de sédentarité continu (2h) et total (> 8 h).

5-Maladies cardio-vasculaires

5.1 Effets de l’activité physique en prévention des pathologies cardiovasculaires

5.1.1 L’activité physique  diminue la mortalité cardiovasculaire

Il existe une relation inverse entre le niveau d’AP et la mortalité d’origine cardiovasculaire.

Ainsi une AP régulière (30min/J d’AP d’intensité modérée) permet de réduire de 30% le risque de décès indépendamment des autres facteurs de risque. La part attribuable à l’inactivité dans les décès d’origine cardiovasculaire a été évaluée à plus de 11 %.

Un faible niveau d’AP (15 min d’AP d’intensité modérée par jour) permet de réduire de 20 % la mortalité d’origine cardiovasculaire, comparativement à celle de sujets très inactifs.

Les activités physiques de loisir semblent avoir un effet protecteur plus marqué sur la réduction de la mortalité spécifique que les AP réalisées au travail, ou dans le cadre domestique.

 

5.1.2 Activité physique et prévention des pathologies coronariennes

Une activité physique régulière permet de diminuer la prévalence et de l’incidence des coronaropathies.

La réduction du risque est de 20 à 50 % suivant la quantité d’activité pratiquée et suivant les études, indépendamment des autres facteurs de risque.

La réduction du risque est observée chez les hommes et chez les femmes

La protection cardiovasculaire par l’AP est aussi retrouvée chez des sujets présentant un facteur de risque comme l’hypertension artérielle, le DT2, l’hypercholestérolémie, l’obésité.

Les activités physiques de loisir induiraient la réduction la plus marquée du risque de pathologie cardiovasculaire.

 

5.1.3 Activité physique et prévention des accidents vasculaires

Il existe une relation inverse entre le niveau de pratique régulière d’AP d’intensité modérée à élevée et le risque d’accident vasculaire.

Les bénéfices de l’AP en prévention des accidents vasculaires ont été rapportés pour une pratique d’intensité modérée à élevée. L’effet protecteur des activités physiques de faible intensité n’a pas été démontré.

 

5.2  Effets de la sédentarité sur la survenue des pathologies cardiovasculaires

Le temps total quotidien passé en position assise est associé à l’incidence des maladies cardiovasculaires.

Plus de 7h/j en position assise devant un écran de télévision augmentent de 85 % la mortalité d’origine cardiovasculaire, comparativement aux personnes qui passent moins d’1h/j devant la télévision.

Chez des sujets inactifs, le temps passé en position debout peut réduire jusqu’à 20-30% le risque de décès d’origine cardiovasculaire.

Une pratique intense de l’AP serait susceptible de minorer les effets de la sédentarité sur l’incidence de maladies cardiovasculaires.

 

5.3 Caractéristiques de l’AP en prévention des pathologies cardiovasculaires

La prévention primaire des pathologies cardiovasculaires consiste à modifier de manière durable les conditions de vie considérées comme des facteurs de risque, dont la sédentarité et à promouvoir la pratique de l’AP.

Les recommandations actuelles reposent sur :

– des exercices développant l’aptitude cardiorespiratoire, 30 min/j, au minimum 5 j par semaine, d’une intensité constante permettant de converser sans essoufflement majeur.

– l’intensité peut être modulée en l’augmentant, chaque minute d’exercice intense équivalent aux effets de 2 minutes d’exercice d’intensité modérée.

– une fois atteint ce niveau de pratique, il faudra :

                – savoir dépasser le temps des exercices cardiorespiratoires quotidiens, en jouant surtout sur leur intensité. Les séances longues d’AP (marche, footing, vélo, etc.) peuvent être raccourcies en augmentant l’intensité de pratique, et un intégrant des phases de récupération.

                – associer 2 séances de renforcement musculaire par semaine

 

5.4 : Activité physique et prise en charge des maladies cardiovasculaires

L’AP fait partie à part entière de la prise en charge des maladies cardiovasculaires (HTA, post SCA, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, AVC…).

Elle permet de diminuer le risque de mortalité cardiovasculaire ainsi que le risque de récidives.

 

5.5 : Capacité cardio-pulmonaire et mortalité

La capacité cardio-pulmonaire (cardio-respiratory fitness [CRF]) est reconnue aujourd’hui comme un facteur prédictif puissant et indépendant de mortalité. La capacité cardio-pulmonaire (mesurée lors d’une épreuve d’effort, exprimée en consommation maximale d’oxygène (VO₂ max) ou en MET), est un excellent témoin de la capacité individuelle d’exercice et est augmentée par l’AP régulière. Tout gain de capacité cardio-pulmonaire de 1 MET s’accompagne d’une réduction de 12% de la mortalité chez les sujets en bonne santé indemnes de toute pathologie cardiovasculaire comme chez les sujets porteurs d’une pathologie chronique (cardiovasculaire, métabolique ou respiratoire ou autre) (Myers et al 2002).

6. AP ET Cancer

6.1   Effet de l’activité physique sur le risque de cancer du côlon et du rectum

6.1.1Cancer du côlon et du rectum

L’activité physique est associée de façon convaincante à une diminution du risque de cancer du côlon (effet retrouvé sur les études cas-témoins comme sur les études de cohortes, effet quel que soit le site anatomique : colon distal et colon proximal). L’effet protecteur de l’AP n’est pas retrouvé pour le cancer du rectum.

Cet effet de l’AP sur la prévention du cancer du côlon est indépendant des effets de la nutrition.

Le risque de développer un cancer du côlon est diminué de 22 à 27 % chez les personnes les plus actives comparées aux moins actives.

Un effet dose a été rapporté : plus la pratique augmente, plus le risque diminue.

En 2008, la fraction de cancers du côlonattribuable au manque d’AP a été estimée à 18 % pour les hommes et 20 % pour les femmes.

Les études ont montré un effet de l’AP quel que soit le contexte de pratique : AP professionnelle et de loisirs, domestique et liée aux transports.

L’effet protecteur de l’AP est indépendant de l’IMC. Ainsi la réduction du risque est également observée dans les populations en surpoids et obèses.

Une pratique tout au long de la vie est préconisée, entre 30 et 60 minutes d’AP d’intensité modérée à intense/jour

 

6.1.2 Cancer du sein

Le niveau de preuve scientifique sur l’effet bénéfique de l’activité physique sur la prévention du cancer du sein est de type « probable » chez les femmes ménopausées et non ménopausées (rapport INCA 2015).

Cet effet de l’AP sur la prévention du cancer du sein est indépendant des effets de la nutrition.

Quand on compare les femmes les plus actives aux femmes les moins actives, le risque relatif de développer un cancer du sein est diminué de 10 à 27 %, et ceciquel que soit le type d’activité pratiquée : AP de loisirs et domestiques (13 à 21%), AP liées aux transports actifs tels que marche et vélo (18%) et AP dans le cadre professionnel (10 à 13%).

Un effet dose a été rapporté : plus la pratique augmente, plus le risque diminue

En 2008 en France, la fraction de cancers du sein attribuables au manque d’AP a été estimée à 21 % chez les femmes.

L’effet protecteur de l’AP n’est pas observé en cas d’obésité (la réduction du risque est observée chez les femmes de poids normal et/ou en surpoids).

L’effet préventif de l’AP est efficace quel que soit le statut en récepteurs hormonaux de type estrogène ou progestéronede la tumeur.

 

6.1.3 Association entre activité physique et prévention primaire d’autres localisations de cancers

Il est probable que l’activité physique joue un rôle protecteur sur la survenue du cancer de l’endomètre. Ainsi, quand on compare les femmes les plus actives aux femmes les moins actives, le risque de cancer de l’endomètre est diminué de 27 % chez les femmes les plus actives

Pour les autres localisations de cancer, le niveau de preuve est limité (prostate, poumon) ou les données sont insuffisantes pour conclure (pancréas, rein).

 

6.1.4 Mécanismes d’action de l’activité physique

Ils ont multiples et intriqués entre eux : diminution et/ou moindre prise de poids et donc de masse grasse induisant une diminution des concentrations des hormones endogènes (insuline, IGFs (Insulin-like growth factors) et hormones sexuelles) qui pourraient modifier la balance entre prolifération cellulaire et apoptose. Indépendamment des variations de masse grasse, l’AP régulière diminue l’insulinémie (pour une même glycémie) par augmentation de la sensibilité à l’insuline, l’insuline stimulant la synthèse d’IGF-I,  diminue le stress oxydatif et la micro-inflammation.

Pour le cancer du côlon, en plus des effets systémiques de l’AP, un autre mécanisme à effet local a été proposé : l’augmentation de la motilité intestinale. En effet, l’AP induit une réduction du temps de transit gastro-intestinal et donc une diminution de l’opportunité pour les cancérigènes d’être en contact avec la muqueuse colique et le contenu fécal.

6.1.5 Effet de la sédentarité sur le risque de cancer

Les relations entre la sédentarité et le risque de cancer ont été démontrées pour le cancer du côlon et le cancer de l’endomètre[3]. Ces associations persistent après ajustement pour l’IMC et l’AP (Schmid & Leitzmann 2014).

La sédentarité pourrait aussi avoir un effet indirect en favorisant l’obésité et de l’obésité abdominale, deuxfacteurs de risque majeurs dans l’initiation et le développement du cancer du sein et du côlon.

 

6.2   Activité physique après le diagnostic de cancer (expertise INCA en cours, 2016)

6.2.1 Impact de l’AP sur la survie après cancer du sein

Les données récemment publiées portant sur l’impact de l’AP dans six cohortes de femmes porteuses d’un cancer du sein non métastasé et non évolutif, femmes suivies sur plusieurs années après la fin du traitement, retrouvent une association entre l’activité physique démarrée après le traitement du cancer et une diminution du risque relatif de décès par cancer du sein mais aussi lié à d’autres causes, ainsi qu’une diminution significative du risque de rechute (-30 à -40%)[4]. Une activité physique de 2 à 3h par semaine d’intensité modérée est associée à une réduction de près de 40% du risque relatif de décès par cancer du sein. Le bénéfice en termes de survie globale à 5 et à 10 ans est alors de 4 à 6 %. Ce gain de survie en cas de pratique de l’AP au décours des soins pour cancer du sein existe en analyse multivariée intégrant les facteurs pronostiques classiques tels que l’âge, le stade tumoral, la présence de récepteurs hormonaux, le lieu de résidence, l’alcoolisme ou le tabagisme, l’IMC, le statut hormonal de la patiente et de la tumeur

 

6.2.2 Impact de l’AP sur la survie après cancer colique

Les données récemment publiées de six cohortes de patients porteurs de cancers coliques non métastasés et contrôlés avec un suivi portant sur l’évolution et la pratique d’une activité physique après les traitements retrouvent une corrélation entre survie globale et spécifique et la réalisation d’une activité physique modérée à intense (Des Guetz et al 2013). Une activité physique de 3 à 4h par semaine d’intensité modérée est associée à une réduction de près de 40% du risque relatif de décès par cancer du côlon mais aussi lié à d’autres causes.

 

6.2.3 Autres effets bénéfiques de l’AP chez les patients atteints de cancer :

Le rôle bénéfique de l’AP sur la fatigue et la qualité de vie a été démontré chez les patients atteints de cancer, pendant ou après les traitements, dans plusieurs essais thérapeutiques et méta-analyses avec haut niveau de preuve (Fong et al 2012).

 

En conclusion,ces données mettent en exergue le rôle de l’AP pendant et après le traitement d’un cancer. Ainsi le rôle de l’AP apparait de plus en plus important dans la prise en charge des patients pendant et après cancer.

7. Maladies respiratoires

7.1 : Effets de l’AP sur le risque de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Dans une cohorte suivie 10 ans, il a été montré que les sujets fumeurs ayant une faible AP (appréciée par questionnaire) ont un déclin accéléré du VEMS et un risque augmenté de développer une BPCO, comparativement aux sujets ayant une activité jugée modérée ou intense (Garcia-Aymerich et al 2007). Ainsi la pratique régulière d’une activité physique modérée à élevée semble limiter l’altération des variables ventilatoires associées à la BPCO, particulièrement chez les sujets fumeurs.

La même étude montre que la pratique régulière d’une AP d’intensité modérée à élevée permettrait de diminuer jusqu’à 20 % le risque de BPCO[5].

 

7.2 : Effets de l’AP dans la prise en charge de la BPCO

L’AP est fréquemment diminuée chez les patients présentant une BPCO. Une méta-analyse récente a montré que cette inactivité est un facteur pronostic de survenue des exacerbations de BPCO et de mortalité (Gimeno-Santos et al 2014). De nombreuses comorbidités sont associées à cette obstruction des voies aériennes dont une atteinte des muscles périphériques entrainant une diminution de la masse, de la force et de l’endurance musculaires ; cette atteinte musculaire est corrélée de façon faible au niveau d’AP. Les causes de cette dysfonction musculaire sont multiples, mais l’inactivité physique a un rôle important pour entretenir les anomalies musculaires.

 

7.3 Recommandations spécifiques d’APdans la prise en charge de la BPCO

La reprise de l’AP régulière est recommandée au travers de programme de réhabilitation respiratoire, dès le stade léger de BPCO (stade 2 de GOLD). Une méta-analyse de la Cochrane Library, remise à jour récemment, confirme le bénéfice de ces interventions sur la capacité d’exercice et la qualité de vie. A l’issue de ces programmes, il est fondamental que le patient maintienne un niveau d’AP régulier, à raison de 30 à 45 minutes par jour au moins 3 fois par semaine (recommandations de grade 1+, recommandations SPLF de la réhabilitation respiratoire 2010). L’intensité des AP réalisées doit se faire au niveau du seuil de dyspnée du patient, déterminé lors d’une épreuve d’effort incrémentale. Sans poursuite sur le long terme des activités physiques, le bénéfice d’un programme de réadaptation à l’effort disparaît en 3 mois pour les capacités d’exercice et en 6 mois pour la qualité de vie.

 

 

8. Maladies ostéoarticulaires

8.1 : Effet de l’activité physique sur le risque d’ostéoporose

8.1.1 Effet de l’activité physique sur la masse osseuse

L’AP aurait un effet bénéfique dans l’établissement du pic de masse osseuse chez l’enfant et l’adolescent (il survient 6 mois à 18 mois après le pic de croissance staturale). La formation du tissu osseux est en effet régulée par des facteurs mécaniques, hormonaux et énergétiques et la sensibilité du tissu osseux aux contraintes mécaniques appliquées lors de la pratique serait plus élevée pendant la croissance, période pendant laquelle la vitesse du renouvellement osseux est particulièrement rapide.

8.1.2 Effet de l’AP sur le maintien de la masse osseuse

Si la pratique d’AP pendant la croissance permet d’atteindre un pic de masse osseuse plus élevé, la conservation de ce capital osseux à l’âge adulte constituerait un facteur de protection contre les fractures ostéoporotiques. En effet, le maintien de la masse osseuse à un moment donné de la vie serait déterminé par plusieurs facteurs modifiables dont l’AP.

 

8.1.3 Effet de l’activité physique chez la femme ménopauséeet chez le sujet âgé

L’AP aurait un effet bénéfique sur la DMO chez la femme ménopausée, chez laquelle elle pourrait ralentir la perte de DMO et chez le sujet âgé, et au-delà d’un bénéfice pour la masse osseuse, surtout l’AP entretiendrait la musculature et l’équilibre et diminuerait le risque de chute et de fracture.  Il faut noter que de nombreuses fractures, en particulier dans les populations plus âgées, sont consécutives à des chutes, elles même influencées par l’environnement et/ou liées à des causes telles que la détérioration de la fonction visuelle, de la force musculaire ou de l’équilibre. 

 

8.1.4 Recommandations spécifiques pour la santé osseuse

Les recommandations internationales en AP pour les enfants et adolescents soulignent l’importance d’inclure des activités permettant un renforcement osseux dans les 60 min d’AP quotidienne, au moins 3 jours par semaine.

Plus spécifiquement, chez l’enfant et l’adolescent, une pratique multi-activités semble nécessaire au moins 2 à 3 fois par semaine, intégrant des  activités à impacts d’intensité élevée, supérieures à celle de la vie quotidienne (course, sauts) et du renforcement musculaire pour la santé osseuse.

Tout au long de la vie, la pratique d’une AP régulière est nécessaire pour maintenir la masse osseuse ; le maintien de ce capital osseux pouvant constituer un facteur de protection contre les fractures ostéoporotiques : pour cela, il semble nécessaire de promouvoir des AP entraînant des impacts élevés (course, sauts, sports collectifs, etc.). Des AP de renforcement musculaire variés permettraient, chez la femme ménopausée, de limiter les risques d’ostéoporose et de fractures ostéoporotiques. Ces exercices peuvent être pratiqués dans le cadre d’AP de la vie quotidienne (montée d’escaliers, port de charge) ou de moments dédiés.

Chez la femme ménopausée et chez la personne âgée, une combinaison d’activités à impact (75 et 150 min en fonction de l’intensité) et de renforcement musculaire (résistance élevée) semble nécessaire, au moins  2 fois / sem.

 

8.2 : AP et ARTHROSE, LOMBALGIES, PATHOLOGIES RHUMATISMALES

L’AP ne prévient pas l’arthrose mais les études concordent pour conclure à une amélioration des capacités fonctionnelles et à une diminution des douleurs en améliorant l’amplitude des mouvements, notamment l’extension, et en favorisant un meilleur contrôle musculaire ayant des implications bénéfiques sur la réalisation des gestes de la vie quotidienne. L’activité physique n’est pas recommandée dans les périodes de poussée congestive mais est recommandée en période de rémission. Elle est également recommandée en prévention et le traitement des maladies ostéoarticulaires et dégénératives.

Le maintien d’un certain niveau d’activité physique est efficace contre les effets délétères de l’immobilisation sur la structure des ligaments et des tendons (qui s’exprime par une baisse du seuil de rupture, une perte d’élasticité aggravée par l’âge).

Les effets positifs de l’activité physique ont été démontrés vis-à- vis de la prise en charge de la lombalgie chronique (ce qui n’est en revanche pas retrouvé dans le cas de la lombalgie aiguë).

En ce qui concerne la pathologie rhumatismale, les bienfaits de l’activité physique sont prouvés, pour les syndromes inflammatoires, et tout particulièrement la polyarthrite rhumatoïde. Des résultats de même niveau de preuve ont été récemment rapportés pour la prise en charge de la fibromyalgie.

 

9. AP ET SANTE MENTALE

La pratique régulière d’activité physique modérée à intense exerce un effet protecteur vis à vis de la survenue du stress psychologique, de l’anxiété, les manifestations de dépression et la qualité de vie.

Des bénéfices sur la santé mentale sont observés dès les faibles niveaux de pratique.

En milieu professionnel, la promotion de l’activité physique constituerait l’intervention la plus efficace pour améliorer la santé mentale, le bien-être général et l’efficacité au poste de travail. Chez les personnes ayant un emploi sédentaire, la pratique permet de diminuer le stress perçu, le risque de dépression et de burnout.

 

10. AP ET VIEILLISSEMENT

10.1L’AP contribue à réduire le taux de chutes et le risque de chuter

Chez les personnes âgées vivant hors institution, les programmes reposant sur plusieurs types d’exercices, pratiqués en groupes, diminuent le taux de chutes de 29 % et le risque de chuter de 15 %. Ces derniers ont également montré leur efficacité lorsqu’ils sont réalisés individuellement au domicile de la personne, sous l’encadrement (au moins au départ) d’un kinésithérapeute ou d’autres intervenants formés pour ce genre d’exercices (Expertise INSERM 2015).

10.2 Les effets de l’AP sont multiples chez la personne âgée

Les personnes âgées qui consacrent du temps à l’activité physique ont une meilleure perception de leur santé en général, de leur vitalité et de leur condition mentale et physique. L’activité physique peut non seulement prévenir les chutes mais également améliorer et maintenir leur mobilité, leurs capacités fonctionnelles, leur vie sociale et leur qualité de vie (Expertise INSERM 2015).

L’AP joue un rôle bénéfique vis-à-vis de la prise en charge desmaladies dégénératives neurologiques (maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer).

 

 

11- RECOMMANDATIONS D’ACTIVITE PHYSIQUE EN PREVENTION PRIMAIRE POUR LES ADULTES

11.1 Activité physique

Deux grands types d’AP sont recommandés : les activités développant l’aptitude cardio-respiratoire et les activités de renforcement musculaire et d’amélioration de la souplesse. Ces activités sont complémentaires.

Les AP développant l’aptitude cardio-respiratoire(améliorant l’endurance) peuvent être facilement intégrées dans le comportement de vie (déplacements actifs à la marche, montée des escaliers, déplacements à vélo, etc.), ou réalisées dans le cadre d’activités sportives (course à pied, natation, vélo, aviron…).

Les paramètres à considérer sont les suivants :

                – au moins 30 min par jour, et au mieux, de 45 à 60 min d’activité physique d’intensité modérée. Le temps quotidien d’activité peut être fractionné en périodes de 10 min minimales. Des données récentes confirment l’efficacité d’un fractionnement de la durée totale d’AP quotidienne en périodes courtes inférieures à 10 min. Toute AP, quelle que soit sa durée peut être comptabilisée dans le bilan d’AP exprimé par jour.

Ces AP doivent être répétées si possible tous les jours, et au minimum 5 jours par semaine (pour arriver au minimum à 150 d’AP d’intensité modérée). Elles doivent au mieux être intégrées dans le comportement de vie, au quotidien ;

                – l’intensité des activités à visée cardiorespiratoire doit être modérée et élevée. Il est recommandé d’associer dans la journée, des activités modérées et des activités d’intensité élevée. L’intensité doit être adaptée aux caractéristiques individuelles et être ajustée en fonction des réponses physiologiques facilement perceptibles pour chaque individu comme une augmentation de la respiration, de l’excrétion sudorale et/ou de la pénibilité perçue (cf aussi tableau 1) ;

                Exercices d’intensité modérée :

                                – essoufflement modéré, conversation possible,

                                – transpiration modérée,

                                – échelle de pénibilité (OMS 4 à 6 sur 10).

                Exercices d’intensité élevée :

                                – essoufflement marqué, conversation difficile,

                                – transpiration abondante,

                                – pénibilité de (7 à 8 sur 10).

 

Les exercices de renforcement musculairepeuvent être réalisée avec ou sans matériel, ou au moyen d’équipements spécifiques.

– une séance type de renforcement musculaire doit comporter 8 à 10 exercices différents impliquant les membres supérieurs et inférieurs. Chaque exercice doit être répété 10 à 15 fois par série, et chaque série peut être répétée 2-3 fois.

– ils sont recommandés 1à 2 fois par semaine. Il conviendra de respecter 1 à 2 jours de récupération entre deux séances.

Les AP de renforcement musculaire doivent être d’intensité modérée afin de n’entraîner aucun accident musculaire.

 

11.2 Lutter contre la sédentarité

Les recommandations reposent sur 2 objectifs complémentaires : réduire le temps total quotidien passé en position assise et rompre les périodes prolongées passées en position assise par quelques minutes de mouvements (soit une minute toutes les heures ou 5 à 10 minutes toutes les 90 minutes, par exemple en marchant).

 

11.3 Comment atteindre ces recommandations ?

Comment augmenter la pratique d’AP ?

Les recommandations de pratique d’AP concernent tous les individus et en priorité les sujets inactifs, ayant un temps de sédentarité important.

Les patients sont encouragés à augmenter leur AP au quotidien (activités dites non structurées) en privilégiant les déplacements à pied, ou prendre le vélo plutôt que la voiture, les escaliers à la place de l’ascenseur etc… Une population peu active bénéficiera, sur le plan de nombreux paramètres de santé, d’une augmentation de l’AP des 24h en utilisant toutes les opportunités d’augmenter son activité (quelle que soit l’intensité de l’exercice).        

 

Comment limiter le comportement sédentaire ?

Ces objectifs peuvent être atteints de la façon suivante (chez soi, au travail, lors du temps de loisirs, etc.):

                – réduire le temps passé en position assise pour les activités qui sont modulables comme les temps de loisir, en particulier devant les écrans ;

                – rompre les longues périodes passées en position assise par une activité dynamique de type marche de quelques minutes (3 à 5) toutes les 90 à 120 min.

 

 11. 4 Précautions à prendre lors de la pratique

La reprise d’une activité physique ou sportive impose un certain nombre de précautions élémentaires. Afin de prévenir la survenue de pathologies de l’appareil locomoteur ou d’accident cardiovasculaire, une visite médicale auprès de son médecin traitant est fortement conseillée. Le caractère impératif de cette visite dépend des particularités individuelles (âge, antécédent de pratique d’AP et de maladies cardio-vasculaires, pathologies traumatiques connues de l’appareil locomoteur, facteurs de risques individuels, etc.). Elle est fortement recommandée après 35 ans chez les hommes et 45 ans chez les femmes. Cette visite médicale a un double objectif : dépister les sujets les plus exposés au risque de mort subite et vérifier l’état de l’appareil locomoteur. Elle est obligatoire pour tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition à partir de 12 ans.

 

11.5 Après la pratique

Un état de fatigue général, de douleurs musculaires, de lassitude est tout à fait normal dans les suites d’activités physiques de longue durée et/ou intenses, au regard des capacités physiologiques individuelles.

Des indicateurs individuels de tolérance de l’AP doivent être connus. Ils permettent de juger de la tolérance individuelle d’un programme général d’AP, supervisée ou de gestion individuelle. Ces signes qui constituent des signaux d’alerte, imposent un allègement de la pratique et une attention plus marquée sur le respect de périodes de récupération.

Les principaux sont les suivants :

                                – douleurs musculaires au réveil, et persistant au fil des jours ;

                                – sensation de fatigue générale persistant dans la journée, accompagnée d’une somnolence post-prandiale ;

                                – endormissement difficile, sommeil qualifié de mauvaise qualité ;

                                – alternance de périodes d’irritabilité et de périodes de prostration, etc.

 

11.6 Chez les enfants

Les recommandations diffèrent par rapport à l’adulte sur la durée et l’intensité : il s’agit de pratiquer régulièrement 60 minutes par jour d’activité physique de forte intensité et d’intégrer au moins 2 à 3 fois par semaine, des  activités à impacts d’intensité élevée, supérieures à celle de la vie quotidienne (course, sauts) et du renforcement musculaire pour la santé osseuse.

 

 

12. RECOMMANDATIONS D’ACTIVITE PHYSIQUE EN PREVENTION TERTIAIRE

En prévention tertiaire les principes sont les mêmes. Les recommandations doivent tenir compte de la pathologie, de ses contre-indications relatives et, si nécessaire, après avis du médecin spécialiste (oncologue pour l’AP pendant et après cancer, cardiologue après maladie cardiovasculaire…), l’AP doit être débutée très progressivement et de façon adaptée. Dans certains cas, l’AP structurée doit être supervisée par un professionnel de l’AP adaptée (APA) ou par un kinésithérapeute au moins pour la première partie de démarrage de l’AP si le patient est polymédiqué, déconditionné.

Cette prévention doit se concevoir dans le cadre d’une approche globale des modifications du mode de vie telle que les études d’intervention l’ont montré : une AP régulière et la limitation des activités sédentaires (temps passé assis), associées à une alimentation équilibrée.

L’AP fait partie de l’éducation thérapeutique.

Pour en savoir plus

ANSES “Actualisation des repères du PNNS – Révisions des repères relatifs à l’activité physique et à la sédentarité » Rapport d’expertise collective, fin 2015

Expertise collective INSERM. Activité physique. Contextes et effets sur la santé.  1-811. 2008.  Les Editions INSERM.

 

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                Expertise collective INSERM. Activité physique et prévention des chutes chez les personnes âgées.  2015 Les Editions INSERM

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