UE2- ITEM, OT N° 37. Stérilité du couple : conduite de la première consultation
Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)
Polycopié des enseignants en Endocrinologie,Diabète et Maladies métaboliques (3ème édition 2015)
UE2- ITEM, OT N° 37. Stérilité du couple : conduite de la première consultation
Plan:
I. Généralités, définitions, prévalences
IV. Examens complémentaires orientés en fonction du contexte
V. Étiologies de l’infertilité du couple
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Objectif pédagogiques Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique. |
I. Généralités, définitions, prévalences
– On considère un couple comme infertile en l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels non protégés.
– Dans la population générale, 70 % des grossesses souhaitées sont obtenues après 6 mois et 90 % après un an.
– En France, 1 couple sur 7 (14 %) consulte pour désir d’enfants. Le terme de stérilité ne peut être employé que si la situation d’infertilité est définitive (ménopause, castration bilatérale, etc.).
– La fertilité d’un couple dépend de la fécondité de l’un et de l’autre partenaire, l’évaluation en parallèle des 2 membres du couple est obligatoire ++++
– La fécondabilité de la femme par cycle est au mieux de 25 % par cycle d’exposition.
Dans un couple infertile, l’infécondité est d’origine féminine dans un tiers des cas, masculine dans un tiers des cas ; elle est partagée dans le dernier tiers. (+++)
– Dans l’ensemble, la responsabilité masculine, appréciée par une étude de l’OMS portant sur plus de 6 000 couples, est d’environ 50 %.
– L’exploration d’un couple infertile doit donc être menée parallèlement chez les deux partenaires +++ :
– Il ne faut pas attendre d’avoir conclu à la normalité de l’exploration de la femme pour demander un spermogramme au partenaire.
-Même si la cause paraît initialement féminine il faut demander un spermogramme d’emblée.
A. Pour le couple
L’interrogatoire porte sur :
– la durée de vie commune, avec/sans contraception ;
– les rapports sexuels réguliers et physiologiques, programmés en pré-ovulatoire ou non ;
– leur fréquence (réguliers ou épisodiques) ;
– la revue des traitements antérieurs ou en cours et des explorations préalablement réalisées.
B. Chez la femme
1. Âge actuel
L’âge actuel est un élément capital du pronostic ++++ : il se détériore après 35 ans (on rappelle que la fécondité maximale est observée à 28 ans et que la fertilité commence à diminuer dès 30 ans +++).
On interrogera sur l’âge de la puberté et des premières règles, leur caractère régulier (25 à 35 jours) ou irrégulier.
La régularité des cycles spontanés est un bon index qui témoigne de l’existence d’ovulations. Mais des cycles réguliers ne sont pas obligatoirement ovulatoires, une anovulation peut y être parfois associée. Des marqueurs (hormonaux et échographiques) fiables de la présence d’ovulations seront donc systématiquement recherchés (voir plus loin)
2. Ancienneté de l’infertilité
L’ancienneté de l’infertilité sera recherchée ainsi que son caractère primaire ou secondaire, c’est-à-dire la notion d’une grossesse antérieure ou non, avec le même ou avec un autre partenaire.
Une infertilité ancienne a souvent un caractère péjoratif mais dépend aussi du degré d’expertise des équipes médicales ayant préalablement prise en charge le couple.
La recherche d’avortements spontanés, (ie: interruption de grossesses préalablement documentés par un dosage d’hCG (gonadotrophine chorionique humaine) ou une échographie.
On recherchera des IVG anciennes (+++).
3. Notions d’infections et/ou curetages (+++)
On recherche des infections génitales (salpingites) ou une tuberculose, en particulier urogénitale, et des curetages utérins (post-partum, post-abortum).
4.Antécédents chirurgicaux et infectieux
Antécédents chirurgicaux (conisation) sur le col utérin (pour cancer in situ ou dysplasie), le petit bassin et l’abdomen.
Antécédents infectieux, tels que les maladies sexuellement transmissibles.
5. Douleurs pelviennes
Au moment des règles ou lors des rapports (évocatrices d’endométriose, ou de séquelles infectieuses).
6. Conditions de vie
Stress, alimentation sélective, régime restrictif, activité sportive intense (compétition, jogging)(voir aussi aménorrhée hypothalamique fonctionnelle dans ITEMUE2-OT-34, Aménorrhée et ITEMUE8- OT-249, amaigrissement)
addictions ( tabac, alcool, cannabis, etc.).
7. Agression iatrogènes ovariennes et pelviennes
Radiothérapie pelvienne +++ ou hypothalamo-hypophysaire.
Chimiothérapie gonadotoxiques +++
C. Chez l’homme
1. troubles de la libido et de l’érection entrainant des rapports sexuels peu fréquents
2. Antécédents de pathologie testiculaire
Antécédents de cryptorchidie +++ (voir dans ITEMUE2-OT-48), de traumatisme testiculaire.
3. Antécédents chirurgicaux pelvien et scrotal
Des antécédents de hernie inguinale bilatérale opérée doivent faire évoquer une lésion chirurgicale des canaux déférents ; des antécédents de chirurgie du col vésical ou surtout un antécédent de paraplégie ou un diabète ancien avec neuropathie peuvent entraîner une éjaculation rétrograde dans la vessie.
4. Antécédents médicaux
Notion d’orchite ourlienne +++ (surtout en présence d’une hypotrophie testiculaire).
Recherche d’antécédents médicaux, tels que les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose, les sinusites et bronchites à répétition.
5. Recherche d’exposition aux toxiques et aux causes iatrogènes
Il s’agit de la prise de toxiques ou une éventuelle exposition professionnelle (solvants organiques, pesticides), les addictions (alcool, tabac ++, cannabis, héroïne, sport de compétition
Dopage à la testostérone et/ou aux anabolisants +++, (voir aussi voir ITEMUE3-OT-78, Dopage).
Les traitements passés (chimiothérapie, radiothérapie abdomino pelvienne ou hypophysaire)( ++++), ou en cours, seront détaillés.
A. Chez la femme
Il évalue l’âge (+++).
Il recherche les éléments suivants :
– taille et poids, BMI : recherche d’obésité ou maigreur (voir ITEMUE2-OT-34, Aménorrhée)
– tour de taille/tour de hanches (T/H) pour rechercher le caractère androïde d’une obésité, en faveur de SOPK (+++);
– pilosité excessive ;
– pression artérielle (PA) ;
– aspect de la peau (acantosis nigricans voir ITEMUE2-OT-34, Aménorrhée).
– galactorrhée provoquée ++ évoquant une hyperprolactinémie (voir ITEM UE2-OT-34, Aménorrhée et ITEM UE 8 -OT- 242, adénomes hypophyse)
Sont également évalués à l’examen gynécologique :
– la trophicité vaginale (dyspareunie témoignant d’une carence en estradiol)
– la présence et la qualité de la glaire cervicale (en période préovulatoire, s’il y a des cycles) ;
– l’état apparent du col utérin ;
– la présence de gros fibromyomes utérins.
En présence de cycles apparemment réguliers l’examen précise le caractère mono ou biphasique de la courbe de température, qui est un témoin indirect de l’absence ou de la présence d’une ovulation, et précise également la date du nadir et la durée de la phase lutéale (12 à 14 jours physiologiquement) (ci-dessous).
L’existence d’une courbe de température clairement biphasique est un bon témoin de l’existence d’ovulations mais la valeur diagnostique d’une courbe monophasique (« plate ») est plus médiocre à cause des erreurs des patientes. Dans ce cas la mesure de progestérone vers le 22-23 jour du cycle est essentielle.
En cas d’anovulation manifeste (aménorrhée ou oligo/spanioménorrhée), il faut rechercher en priorité des signes
– d’hyperprolactinémie (galactorrhée, ITEM UE2-OT-34, Aménorrhée) ;
– chercher des signes d’hyperandrogénie (acné, séborrhée et/ou hirsutisme) qui font évoquer un syndrome des ovaires polymicrokystiques (cf. ITEM UE2-OT-34, Aménorrhée ).
– des troubles du comportement alimentaire si l’IMC est < 21.
– chercher des bouffées de chaleur (insuffisance ovarienne)
B. Chez l’homme
Les éléments suivants sont recherchés :
– taille et poids pour calculer l’IMC
– pilosité visage et pubienne ;
– hypoandrisme,
– cicatrices de gestes chirurgicaux (plis inguinaux, scrotum, cryptorchidie) ;
– une varicocèle,
– une gynécomastie,
– un aspect gynoïde, eunuchoïde.
– autres signes: hypospadias, infection du méat ;
– Un examen général sera aussi effectué avec mesure de la pression artérielle
Le volume testiculaire (+++) (80 % du volume des testicules sont constitués par les tubes séminifères) est un élément capital du bilan initial.
Il est apprécié au mieux à l’aide d’un orchidomètre de Prader (ci dessous),
ORCHIDOMETRE DE PRADERpermettant de mesurer le volume testiculaire en consultation; les chiffres indiquent le volume en millilitres les valeur normales sont > 12 mililitres.
En l’absence d’orchidomètre on peut à défaut mesurer le volume testiculaire en cm avec un mètre ruban.
On précise la fermeté, asymétrie et sensibilité.
La palpation du cordon spermatique (en pratique réalisée correctement par les médecins urologues, ou andrologues) permet de rechercher les déférents (impression de corde tendue) et, en position latérale des testicules, les épididymes entre pouce et index, avec parfois perception d’un kyste. Vu sa difficulté pratique, cet examen sera complété par une échographie scrotale et des organes génitaux internes, quant on suspecte une azoospermie par obstacle) .
Si antécédent infectieux récent, effectuer un toucher rectal pour rechercher une prostatite subaiguë.
En cas d’azoospermie l’examen clinique doit être toujours complété par une échographie testiculaire et des voies génitales profondes (en milieu spécialisé compétent ++) (Fig.B nouvelle figure dans ce chapitre = chercher la figure 1.4 page 10 et 1.7 page 12 version précédente) .
+++++++++>>>>>>++++++======fig echo testi
IV. Examens complémentaires orientés
A. Exploration hormonale et morphologique de première intention chez la femme
1. Exploration hormonale (+++)
En cas d’aménorrhée ou d’irrégularités menstruelles, on cherche d’abord à préciser leur mécanisme (voir ITEMUE2-OT-34, Aménorrhée).
Les dosages indispensables dans un premier temps sont ceux de l’estradiol (E2), de LH, de FSH et de prolactine (PRL) plasmatiques.
Si les cycles sont réguliers, on cherche à préciser leur caractère ovulatoire par un dosage de progestérone plasmatique, à J22-J23 du cycle (22-23 jours après le début des règles) (+++).
Pour de nombreux auteurs le dosage dans le sérum de l’hormone anti-mullérienne (AMH) serait un bon marqueur de la « réserve ovarienne » en cas d’infertilité inexpliquée mais cet examen n’est pas remboursé pas l’assurance maladie (reste à la charge du patient). Des valeurs basses témoigneraient d’un baisse du nombre de follicules dans le cadre d’une insuffisance ovarienne débutante « infra-clinique ».
2. Échographie ovarienne (+++)
C’est un examen non invasif qui prend progressivement une place prépondérante dans l’évaluation d’une femme infertile.
Réalisé par voie endovaginale +++, l’échographie précise la taille et l’aspect des ovaires et permet d’évaluer le compte des follicules antraux (CFA) (avec les échographies modernes : facteur pronostique CFA< 5, moins bon ; CFA entre >5 et <19, bon ; > 19/ovaire, syndrome des ovaires polymicrokystiques avec un aspect en FA couronne et parfois une hypertrophie du stroma ovarien) (figure ci dessous). L’échographie permet aussi de mesurer l’épaisseur de la muqueuse utérine et de montrer la présence d’éventuel(s) polypes ou fibromes.
3. Hystérographie (+++)
L’hystérographie (HSG) précise l’intégrité et la perméabilité de l’utérus et des trompes. Elle doit être obligatoirement effectuée en dehors de toute infection génitale évolutive (risque d’endométrite ou de salpingite) et après avoir écarté une grossesse.
Elle est réalisée en phase folliculaire moyenne vers le 8e-10e jour du cycle. Elle permet d’apprécier la cavité utérine, l’état et la perméabilité des trompes ainsi que le passage plus ou moins facile du produit de contraste dans la cavité péritonéale (voir ci dessous).
HYSTEROSALPINGOGRAPHIE (HSG)
B. Exploration de première intention chez l’homme
1. Spermogramme (+++)
et spermocytogramme
C’est l’examen fondamental chez l’homme.
Le sperme doit être émis au laboratoire, par masturbation, après trois jours d’abstinence (informer le patient +++).
Les trois paramètres essentiels sont :
– la concentration (+++),
– la mobilité et
– la morphologie des spermatozoïdes.
Les principales caractéristiques du sperme normal ainsi que les principales anomalies retrouvées chez les hommes infertiles sont indiquées dans le Tableau ci dessous.
Le spermogramme tient la première place dans le bilan d’une infertilité masculine +++.
Mais cet examen doit être interprété de façon critique surtout files anomalies sont modérées. En effet, l’extrême variabilité des paramètres, à la fois inter et intra-individuelle, rend difficile l’établissement de critères précis de normalité. Les conditions de recueil doivent être soigneusement contrôlées. Les critères de l’OMS (cf. tableau ci dessus) sont donnés à titre indicatif.
On parle d’oligospermie lorsque la numération est inférieure à 20 millions/mL. Mais plusieurs études prospectives indiquent que la fécondité ne chute significativement qu’en dessous de 5 millions/mL. De plus, il a été montré que la fécondance est davantage corrélée à la mobilité et au pourcentage des atypies cellulaires. Il faut savoir rechercher des agglutinats et noter l’existence d’une leucospermie (infection) d’un volume séminal < 2 mL (pouvant témoigner d’une anomalie des vésicules séminales, infection par exemple).
Une affection même bénigne et de courte durée, tel un épisode grippal, est susceptible de retentir sur les caractéristiques du sperme émis 2 à 3 mois plus tard, en raison de la durée de 74 jours du cycle de la spermatogenèse.
Enfin, il est parfaitement établi que, même dans des conditions strictement physiologiques, les caractéristiques du sperme sont soumises à d’importantes fluctuations.
Lorsqu’il apparaît pathologique, le spermogramme doit être recontrôlé 3 mois plus tard.
Les marqueurs des glandes annexes (épididyme, vésicules séminales, prostate) sont parfois mesurés par certaines équipes dans le liquide séminal. En fait, l’intérêt de cet examen biochimique de sperme, non utilisé en dehors de France, est de plus en plus discuté devant l’absence de critère diagnostiques clairs et validés. De plus, l’étude morphologie des glandes annexes par l’échographie (voie endorectale) apporte des renseignement beaucoup plus fiables, permettant facilement de déceler un obstacle ou des lésions des voies excrétrices.
ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE ET DES VESICULES SEMINALES (CI DESSOUS)
Pour information: ci dessous, les marqueurs mesurés en biochimie du liquide séminal et leur origine:
– phosphatases acides (prostate) ;
– carnitine (épididyme) ;
– fructose (vésicules séminales) ;
– une baisse du taux de ces marqueurs serait, d’après certain auteurs, lié à l’atteinte des glandes correspondantes (non validé au plan international).
2. Exploration hormonale +++
A réaliser systématiquement en cas d’oligo- ou azoospermie.
Chez l’homme l’exploration hormonale simple permet de diagnostiquer un déficit gonadotrope, ou une insuffisance testiculaire primitive par les dosages de testostérone, de LH, de FSH (et éventuellement d’inhibine B, mais en deuxième intention).
En deuxième intention (obésité, alcoolisme, cirrhose éthylique) on peut réaliser un dosage de SHBG (sex hormone-binding globulin) plasmatiques.
La prolactine doit être mesurée en cas de troubles de la libido avec dysfonction sexuelle, ou bien de gynécomastie (voir ITEMUE8-OT 244) non expliquée ou si la testostérone est abaissée et les gonadotrophines non augmentées.
3. Echographie testiculaire et des voies génitales profondes
Il s’agit d’un complément utile de l’examen clinique s’il est réalisé par des radiologues compétents dans l’analyse des organes génitaux masculins. L’échographie testiculaire permet une mesure fiable du volume testiculaire, d’évaluer l’homogénéité du parenchyme, de dépister des microcalcifications et des lésions (infections, séquelles, tumeurs…) non détectables à l’examen clinique.
L’échographie permet aussi de confirmer des lésions de l’épididyme, des agénésie déférentielles (Fig. Ci-dessous) et des infections vésicules séminales ou de la prostate. Cette partie de l’examen est réalisé par voie endo-rectale
Echographie des OGI montrant une agénésie du canal déférent droit (image adaptée du site « Imagerie en hypofertilité masculine » ).
C. Test post-coïtal (test de Hühner): étude de l’interaction sperme-glaire cervicale
Bien qu’encore réalisé par certaines équipes en France, son intérêt est de plus en plus discuté. Les progrès de l’efficacité de la procréation médicale assistée (Insémination intra-utérine, FIV et ICSI) expliquent probablement la perte de vitesse de cet examen.
Il est réalisé près de 2 heures après un rapport sexuel. Il explore l’interaction entre mucus cervical et spermatozoïdes, déposés lors du rapport, dans la glaire de qualité optimale en préovulatoire.
Il est fait pour dépister une pathologie de la glaire cervicale, préciser les caractéristiques de mobilité de spermatozoïdes in vivo et rechercher une incompatibilité immunologique entre le sperme et le mucus cervical.
Il est réalisé après une abstinence de 3 à 4 jours, puis est lu en phase préovulatoire, 4 à 8 heures après un rapport sexuel. Il est en général fait en deuxième intention lorsque l’évaluation initiale n’a pas montré d’anomalie évidente.
1. Réalisation pratique du test (pour information)
Ce test nécessite :
– la surveillance de la courbe, associée à une échographie ovarienne de maturation folliculaire préovulatoire (taille du follicule dominant de 18 à 20 mm, endomètre d’épaisseur de 7 à 10 mm) ;
– une glaire abondante et filante ;
– un dosage d’estradiol plasmatique entre 150 et 300 ng/L.
Il comporte l’examen de la glaire cervicale, appréciée avec une pince dont on étend les branches pour coter la filance (> 10 cm en situation normale et en période d’ovulation), l’abondance, la transparence et la cristallisation en feuille de fougère au microscope ainsi que l’évaluation de la mobilité des spermatozoïdes : progressive, mobilité sur place, ou immobilité.
2. Résultats
Pour avoir des résultats normaux, 5 à 10 spermatozoïdes à mobilité progressive par champ doivent être observés au grossissement 400.
Si le test post-coïtal est négatif (absence de spermatozoïdes dans la glaire), on cherche une lésion traumatique (traitement laser, conisation) ou infectieuse du col utérin.
Si les spermatozoïdes sont immobiles et le mucus de qualité correcte, on recherche des anticorps antispermatozoïdes dans le sérum de la femme (laboratoire spécialisé) ou chez l’homme.
En cas de test négatif, on pratique des inséminations intra-utérines, si la qualité du sperme le permet ou bien une FIV.
V. Étiologies de l’infertilité du couple
A. Chez la femme
1. Anovulations (+++) et dysovulations
L’anovulation est une cause très fréquente d’infertilité féminine (près de 20 % des cas d’infécondité du couple). Son diagnostic est le plus souvent évident devant l’existence d’une aménorrhée ou d’irrégularités menstruelles (cf. ITEMUE2-OT-34, « Aménorrhée »), mais des cycles réguliers n’éliminent pas complètement une anovulation.
La courbe ménothermique ou un dosage de progestérone en deuxième partie de cycle doit être systématique.
Les ovulations de mauvaise qualité (dysovulations) peuvent parfois refléter une infertilité, elles sont caractérisées par une phase lutéale courte et/ou défectueuse, avec une sécrétion insuffisante de progestérone.
Pour les anovulations, par fréquence décroissante, il peut s’agir (cf. aussi IITEMUE2-OT-34, « Aménorrhée ») :
– d’un syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPK) (associant anovulation chronique avec hyperandrogénie avec élévation de la testostérone, parfois élévation du rapport LH/FSH, insulinorésistance.
A l’échographie ovarienne: gros ovaires > 10 ml, multifolliculaires (> 19 follicules (entre 2-9 mm) par ovaire avec les échographies actuels) ;
– d’une hyperprolactinémie ;
– d’une insuffisance ovarienne primitive (FSH élevée, estradiol bas ; AMH basse ou indétectable et diminution du nombre de follicules antraux à l’échographie ovarienne) (ITEMUE2-OT-34);
– ou d’un déficit gonadotrope (FSH et LH basses), dont il faudra déterminer l’étiologie (ITEM UE2-OT-34);
– d’une cause psycho-nutritionnelle (stress, activité physique intense, restriction alimentaire et pondérale)(ITEM UE2-OT-34).
Plus rarement, c’est une cause endocrinienne qui sera retrouvée : dysthyroïdie (surtout hypothyroïdie) ou hyperandrogénie surrénalienne par bloc en 21 hydroxylase.
L’existence d’une insuffisance ovarienne primitive amène à proposer un don d’ovocytes
2. Obstacles mécaniques
a. Anomalies du col utérin et insuffisance de glaire cervicale
Elles sont la conséquence de sténoses cervicales apparues après conisation, curetage ou diathermocoagulation de l’endocol. Ces lésions peuvent être responsables d’une pathologie de la glaire cervicale et constituent l’indication de choix aux inséminations intra-utérines avec sperme du conjoint (IAC).
En dehors de ces cas, les causes responsables d’une absence de glaire sont difficiles à identifier (pathologie infectieuse ? auto-immune ?).
b. Obstacle, et anomalies utérines
Ce sont les malformations utérines avec cloisonnement, ou des synéchies infectieuses ou secondaires à des manœuvres endo-utérines du post-partum ou après une interruption de grossesse.
Elles sont visualisées par l’hystérosalpingographie et de plus en plus par l’échographie avec produit de contraste.
En deuxième intention, la visualisation de la cavité utérine par hystéroscopie permet le diagnostic et parfois le traitement (synéchie de petite taille).
Dans d’autres cas, il peut s’agir de polypes muqueux, de fibromes sous-muqueux ou d’une hyperplasie endométriale, toutes ces anomalies peuvent être dépistées par une échographie utérine faite par un radiologue ou médecin de la reproduction expert.
Le rôle de ces anomalies dans l’infertilité doit être regardé de façon critique car, en dehors d’un volumineux fibrome sous-muqueux, elles ne sont pas toujours en rapport avec l’infertilité.
L’existence d’un endomètre fin < 5 mm peut être en rapport avec une hypoestrogénie mais en cas d’estradiol normal doit faire rechercher des anomalies endométriales spécifiques comme des lésions séquellaires infectieuses, après curetage ou bien un utérus irradié lors d’un traitement de cancer de l’enfant avec séquelles importantes de la vascularisation; on peut dans ces cas étudier par doppler couleur les résistances vasculaires des artères utérines.
c. Obstacle tubaire (+++)
Il s’agit d’une cause majeure d’infertilité féminine +++.
Le plus souvent l’obstacle tubaire est secondaire à une salpingite (parfois passée inaperçue, chlamydia +++), un traumatisme chirurgical ou une endométriose.
Le diagnostic repose sur l’hystérosalpingographie qui montre l’obstacle, son caractère uni ou bilatéral, ou l’existence de diverticules évocateurs d’endométriose.
La cœlioscopie, comprenant une épreuve de perméabilité au bleu, permet de faire au mieux l’inventaire des lésions, donc de mieux préciser le pronostic et de réaliser en outre des gestes thérapeutiques. Elle est également réalisée en cas d’infertilité inexpliquée, permettant parfois de mettre en évidence des foyers d’endométriose. L’obstacle tubaire est une indication féminine majeure de fécondation in vitro (FIV).
3. Endométriose
a. Cause fréquente d’infertilité ?
Une endométriose modérée, asymptomatique n’est que rarement la cause de l’infertilité.
Des lésions endométriosiques sont retrouvées chez 50 % des femmes consultant pour « infertilité idiopathique ».
b. Cœlioscopie non systématique
Le diagnostic est parfois évoqué devant l’existence de douleurs pelviennes, soit menstruelles, soit coïtales (dyspareunie profonde), ou après réalisation d’une hystérographie qui montre des images plus ou moins typiques (diverticules du segment interstitiel des trompes = images en « boule de gui », images d’angulation ou de rétention ampullaire).
L’hystérosalpingographie peut cependant être normale, ce qui peut justifier la réalisation d’une cœlioscopie chez une femme présentant une infécondité inexpliquée lorsqu’il y a des signes d’appel. Cette dernière montrera des foyers d’endométriose (grains bleutés) plus ou moins nombreux, uni ou bilatéraux, souvent localisés au niveau de l’isthme, mais toutes les localisations sont possibles, y compris dans le péritoine ou les ovaires. La cœlioscopie permet de préciser le stade de l’endométriose, d’en découvrir les sites lésionnels et de la traiter. L’endométriose ovarienne (endométriome) est responsable de kystes ovariens visibles en échographie. Une chirurgie peut être proposée si leur taille est > 5 cm (discutée). L’endométriose extragénitale, qui est responsable de douleurs digestives, urinaires, est bien évaluée par IRM. Des traitements médicaux de l’endométriose sont possibles en complément de la chirurgie (analogues de la GnRH [hormone libératrice de la gonadotrophine]) mais compliquent le traitement de l’infertilité.
B. Chez l’homme
1. Azoospermies
Trois éléments guident la réflexion : le volume testiculaire, les signes d’hypogonadisme et les taux de FSH.
Il ne faut pas oublier les antécédents de cryptorchidie +++.
a. Azoospermies sécrétoires dites aussi non obstructives
Elles sont définies par l’absence ou un déficit profond de production de spermatozoïdes par les testicules.
Diagnostic
L’azoospermie est très souvent « sécrétoire » ou « non obstructive » lorsque le volume testiculaire est petit (<10 ml) et la concentration plasmatique de FSH élevée (et d’inhibine B abaissée, si cette hormone est dosée).
Chez ces patients, le caryotype (+++), est obligatoire en première intention. Il permet de faire le diagnostic de syndrome de Klinefelter (formule caryotypique 47, XXY) qui s’associe quasi constamment avec un volume testiculaire < 3ml, voire <1ml.
D’autres anomalies caryotypiques peuvent être retrouvées.
Il faut cependant savoir, que des patients porteurs d’authentiques azoospermies sécrétoires peuvent présenter un volume testiculaire et des concentrations plasmatiques de FSH et d’inhibine B proches de la normale. C’est dans ces cas que l’analyse échographique fine des organes génitaux externes et internes est particulièrement utile pour exclure un obstacle (diagnostic différentiel).
Chez des hommes avec azoospermie sécrétoire l’échographie testiculaire permet aussi de dépister un cancer testiculaire ce qui est particulièrement utile lorsqu’il existe une cryptorchidie.
Une exploration chirurgicale avec biopsie testiculaire (réalisée dans le cadre d’une TESE = TEsticular Sperm Extraction) permet de préciser le diagnostic, le pronostic et a aussi un intérêt thérapeutique. En effet, l’extraction chirurgicale de spermatozoïdes permet de plus de réaliser une fécondation in vitro par ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection,
(Fig. ci-dessous).
Principe de la TESE/ICSI
Principales étiologies
-L’analyse moléculaire du bras long du chromosome Y est utile devant une azoospermie sécrétoire (ou une oligospermie extrême) à caryotype normal. Elle permet de mettre en évidence des microdélétions des régions AZF (azoospermia factor) (AZF A; AZF B et surtout AZF C) chez 18 à 38 % de ces patients.
– Les déficits gonadotropes sont aussi une cause d’azoospermie non obstructive mais, chez ces patients, c’est le tableau d’hypogonadisme qui domine et le diagnostic est confirmé par les dosages hormonaux qui montrent al baisse concomitante de la testostérone et des gonadotrophines hypophysaires, FSH et LH. Certains de ces patients consultent ou ont un passé soit de développement pubertaire absent, incomplet ou tardif.
Les hypogonadismes hypogonadotropes acquis après la puberté consultent dans la grande majorité des cas pour des troubles de la libido avec dysfonction sexuelle et plus rarement pour une infertilité; leur profil typique est celui de l’association de testostérone et de gonadotrophines basses. Ce profil hormonal impose de doser la prolactine (voir ITEM adénomes hypophysaires) ainsi que les autres hormones ante-hypophysaires +++.
Ces HH acquis doivent être dépistés car Il s’agit d’une cause rare (< 5 %) d’azoospermie mais curable par un traitement médical simple (gonadotrophines exogènes (hCG et FSH)).
b. Azoospermies excrétoires, dites aussi obstructives ou par obstacle
Elles sont la conséquence d’une obstruction des voies excrétrices.
Diagnostic
Ce diagnostic est particulièrement évoqué lorsque le volume gonadique et la concentration plasmatique de FSH et d’inhibine B sont normaux ou bien lorsque le volume séminal est abaissé.
Un examen clinique soigneux de l’appareil excréteur (épididymes, déférents, vésicules séminales et prostate) permet, si on a l’habitude de cet examen clinique, de les dépister mais leur recherche fait surtout appel à une échographie scrotale et des organes génitaux internes, cette dernière réalisée par voie endorectale. Comme nous l’avons vu plus haut, les dosages des paramètres biochimiques du liquide séminal, réalisés par certaines équipes pourraient aider à préciser le niveau de l’obstruction mais leur fiabilité est faible et les performances diagnostiques non évaluées.
Principales étiologies des azoospermies par obstacle
Parmi les causes congénitales, il faut insister sur les agénésies bilatérales des canaux déférents (+++). Le diagnostic peut parfois être suspecté devant la non-perception de canaux déférents à la palpation, associée à une distension de la tête et une atrophie du corps de l’épididyme. Mais ce diagnostic pour être fiable doit être confirmé par l’échographie.
Cette affection est le plus souvent secondaire à une anomalie hétérozygote du gène CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), responsable de la mucoviscidose +++ (voir UE2-ITEM 43). Dans sa forme homozygote, le diagnostic est évident devant des anomalies de la fonction pancréatique exocrine, des infections bronchopulmonaires sévères et une agénésie congénitale des déférents, responsable d’azoospermie.
Il existe cependant des formes génitales isolées où le diagnostic, fortement suspecté par l’agénésie des différents échographie, ne pourra être fait que par l’analyse moléculaire du gène CFTR, conduisant à un conseil génétique (+++) et à une exploration de la conjointe en raison de la fréquence des mutations hétérozygotes dans la population générale non malade (voir UE2-ITEM 43).
Les obstacles épididymaires acquis, dont l’origine infectieuse n’est le plus souvent que présumée (gonocoque, tuberculose, Chlamydiae), représentent l’étiologie principale des azoospermies excrétoires. Chez ces patients, le déférent est souvent palpable, parfois gros ou présentant des nodules. L’échographie, si elle est réalisée par un radiologue spécialiste des voie génitales masculines, confirmera aisément le diagnostic.
c. Exploration chirurgicale testiculaire par TESE et des voies excrétrices
Elle est réalisée en deuxième ligne après confirmation de l’azoospermie par plusieurs spermogrammes (avec centrifugation ++) et après exploration clinique, hormonale, cytogénétique, génétique et imagerie des testiculaire et des voies excrétrices
Elle sera orientée par l’enquête étiologique initiale:
– arguments en faveur d’une azoospermie excrétoire (= obstacle) : volume testiculaire normal, FSH et inhibine B normales.
– En faveur d’une azoospermie sécrétoire (anomalies de la spermatogenèse testiculaire): Volume testiculaire réduit et/ou FSH élevée et/ou inhibine B basse, et voies excrétrices normales à l’échographie.
et au bilan génétique (caryotype, recherche de microdélétion du chromosome Y en cas d’azoospermie sécrétoire avec FSH élevée, et recherche de mutation du gène CFTR en cas d’azoospermie à FSH et volume testiculaire normaux).
L’exploration aura pour but de vérifier l’intégrité des voies excrétrices, de prélever des spermatozoïdes dans l’épididyme en vue d’une ICSI (+++) et/ou de réaliser des biopsies testiculaires en vue d’une analyse histologique diagnostique.
La biopsie avec lecture histologique en extemporanée et après coloration permettra de préciser le niveau d’un blocage éventuel de la maturation ou d’une disparition plus ou moins complète de la lignée germinale (azoospermie sécrétoire). En cas de détection de quelques foyers de spermatogenèse un prélèvement sera fait pour une utilisation immédiate (FIV dite synchrone qui nécessite une stimulation concomitante de la conjointe) ou le plus souvent pour une congélation en vue d’une utilisation ultérieure pour une ICSI (asynchrone).
La reperméabilisation déférentielle, après vasectomie intentionnelle (utilisée rarement dans un but contraceptif en France), est possible dans certains cas, mais s’accompagne souvent d’une infertilité secondaire. Elle est le plus souvent traitée par un ponction épidydymaire ou TESE suivie d’une ICSI.
La vasectomie ne peut donc être considérée comme un acte chirurgical réversible. Il est préférable de conseiller préalablement à ces patients une cryopréservation du sperme.
2.Oligo-asthéno-térato-spermies (OAT)
Elles représentent une des causes les plus fréquentes d’infécondité masculine.
a. Diagnostic
Il repose sur la réalisation de plusieurs spermogrammes montrant une diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes, associée à une fréquence élevée de formes anormales.
Les OAT constituent un simple symptôme dont les causes sont très variées, mais souvent génétiques.
L’enquête étiologique chez ces patients est similaire à celle utilisée chez les sujets atteints d’azoospermie. Chez près de 10 % des patients atteints d’OAT extrême (< 5 106 spermatozoïdes/mL), un caryotype doit être demandé et des microdélétions du bras long du chromosome Y recherchées si la caryotype est normal.
b. Traitement: quelques principes
Le plus souvent, ce sera le recours à une technique d’assistance médicale à la procréation :
-IAC (inséminations de la femme avec le sperme du conjoint réalisées en intra-utérin),
– FIV (fécondation in vitro),
– ICSI (injection intracytoplasmique du spermatozoïde, voir figure correspondante), en particulier lors d’un problème immunologique ou d’une mobilité très basse ou absente.
L’âge de la femme joue un rôle essentiel dans le choix thérapeutique.
À titre indicatif:
– on considère que les IAC sont réalisables si N > 106 (N étant le nombre de spermatozoïdes mobiles) sont récupérés après les techniques de lavage et de concentration (swim up, gradient de Percoll) ;
– une FIV si N > 500 000 et une ICSI si N < 500 000.
Il a été proposé de ne pas effectuer de prise en charge par AMP en cas d’infertilité chez les femmes âgées de plus de 43 ans, et les hommes de plus de 59 ans.
Parfois, lorsqu’il y a des signes évidents d’infection clinique ou biologique le traitement des OAT peut faire appel en première intention à un traitement antibiotique (après spermoculture) et anti-inflammatoire et des polynucléaires nombreux lors du spermocytogramme (> 106/mL), ou un ECBU (examen cytobactériologique des urines) positif sur des germes (recherche spécifique de Chlamydiae), ou une spermoculture positive spécifique sur un germe. Mais cela reste rare.
Conclusions
L’infertilité est un motif fréquent de consultation puisqu’il concerne un couple sur six environ.
Les étiologies sont multiples et touchent autant la femme que l’homme.
Elles doivent être recherchées par une exploration minutieuse, en parallèle toujours chez le deux membres du couple +++.
L’exploration est orientée toujours lors de la première consultation dont le rôle est fondamental.
Elle doit permettre d’évaluer en première ligne: la sexualité du couple , l’âge de la femme, l’état tubaire et utérin, la présence et la qualité de l’ovulation chez la partenaire féminine, et chez l’homme la qualité du sperme et l’absence d’hypogonadisme.
La détermination des facteurs étiologiques orientera toujours la prise en charge. Celle-ci peut aller de l’abstention thérapeutique (exploration normale, infertilité récente et femme jeune) aux techniques les plus sophistiquées d’aide médicale à la procréation.
Points clés
• On considère un couple comme infertile en l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels non protégés.
• La fertilité d’un couple dépend de la fécondité de l’un et l’autre partenaire. L’exploration d’un couple infertile doit donc être menée parallèlement chez les 2 partenaires.
• Chez la femme, l’âge est un élément capital du pronostic, qui se détériore après 35ans.
• Chez la femme, on recherchera avant tout une anomalie cervicale, utérine ou des trompes et une anovulation. La prise en charge thérapeutique doit être précédée et orientée par l’enquête étiologique.
• Chez l’homme, après avoir vérifié le volume testiculaire et la sécrétion normale de testostérone, l’examen clé est le spermogramme.