Résistances aux hormones thyroïdiennes

Patrice Rodien, CHU d’Angers

Résistances aux hormones thyroïdiennes

Le  diagnostic de syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes, basé sur la coexistence  de concentrations d'hormones thyroïdiennes élevées et d'une TSH non freinée (inappropriée) est parfois difficile. Un certain nombre d'artéfacts doivent être éliminés, et le diagnostic différentiel avec le microadénome thyréotrope est parfois problématique, en raison de la fréquence des "incidentalomes" hypophysaires. Le diagnostic moléculaire (recherche des mutations de TR beta) peut être une aide dans ce diagnostic, mais ne doit pas être considéré comme un examen de première intention. Il s'agit en effet d'une étude génétique, avec ses conséquences et contraintes éthiques et légales.

La prise en charge thérapeutique des cas de syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes n'est pas codifiée, et va de l'abstention à la thyroïdectomie de nécessité lorsqu'une symptomatologie cardiaque invalidante est présente, en passant par les traitements visant à freiner la sécrétion de TSH.

Il existe une réelle nécessité de colliger un maximum d'observation afin de définir des schémas thérapeutiques ainsi que des protocoles d'exploration standardisés.

La fabrication de nouveaux analogues de la T3, en cours d'étude pour leurs effets hypolipémiants, fait espérer une alternative au traitement par la D-T4 qui n'est plus disponible actuellement.

A l'aspect clinique et thérapeutique s'ajoute un aspect plus fondamental de recherche. Les syndromes de résistance aux hormones thyroïdiennes ont contribué et contribuent encore aux progrès obtenus dans la compréhension des mécanismes d'action des hormones thyroïdiennes.

La localisation de certaines mutations de TR beta a permis de délimiter certains domaines du récepteur importants pour cette action. Pour 10 à 20 % des familles de résistance, il n'a pas été trouvé de mutation. Ces cas particuliers font suspecter des anomalies de cofacteurs ou d'autres récepteurs partenaires de  dimérisation pour TR beta, et l'on peut s'attendre à de nouvelles avancées dans cette recherche sur les récepteurs nucléaires.

Il est donc souhaitable que chaque cas de résistance aux hormones thyroïdiennes soit exploré de manière optimale et bénéficie d'une analyse moléculaire. Au delà de la confirmation du diagnostic (et parfois d'une thérapeutique plus appropriée) cette analyse systématique ouvre la voie vers une recherche plus large des mécanismes d'action des récepteurs nucléaires.

Au sein du GRT un sous-groupe s'est constitué autour d'un intérêt commun pour les cas de résistance aux hormones thyroïdiennes. La constitution d'un  fichier national informatisé a été autorisée par la CNIL. Sa vocation est la collection de données clinicobiologiques issues des dossiers de patients, et permettant la réalisation de travaux collectifs.

Une fiche type de données clinicobiologiques a été élaborée qui peut être obtenue auprès du centre de référence des maladies rares de la réceptivité hormonale, Patrice Rodien, Frédéric Illouz, Pascale Suhard, aux adresses e-mail suivantes: 

PaRodien@chu-angers.fr, ou frillouz@chu-angers.fr. PaSuhard@chu-angers.fr

Elle doit ensuite être renvoyée pour être entrée dans le fichier.

L'analyse génétique de TR beta soit pour les régions "chaudes" (hotspot) soit pour l'ensemble de la séquence codante du gène est possible. Cette analyse nécessite l'obtention d'un consentement éclairé et, pour les mineurs l'autorisation des parents ou représentant légaux.

L'analyse est réalisée, à Angers (Frédérique Savagner) en 2 temps, d'abord dans les zones chaudes, puis secondairement pour la totalité de la séquence codante de TR beta. Les mutations non encore décrites dans la littérature sont ensuite caractérisées in vitro. En cas de négativité de la recherche de mutation de TR beta, une analyse d'autres gènes candidats (cofacteurs, TR alpha, désiodases) est possible en 3^ème intention et en fonction des données clinicobiologiques.

Le prélèvement: Deux tubes sur EDTA à adresser par courrier rapide à température ambiante, avec copie du consentement et prise en charge financière.

Frédérique Savagner, Biochimie, CHU d'Angers, 4 rue Larrey, 49033 Angers cedex 01,

Tel 02-41-35-33-14

Fax 02-41-35-40-17

FrSavagner@chu-angers.fr