SFEndocrino

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Vous êtes Clinicien ou Fondamentaliste et vous voulez participer activement à la communauté de l'Endocrinologie française et francophone et désirez devenir membre de la SFE, veuillez remplir le formulaire ci-dessous.
Cette demande de candidature sera soumise à l'Assemblée Générale de la SFE qui se prononcera sur l'acceptation définitive (cette AG a lieu coutumièrement lors du congrès annuel de la SFE).
A la suite de celle ci, un courrier officiel sera envoyé à ceux des postulants qui seront acceptés en tant que membre de la SFE, accompagné de leur justificatif de paiement de la cotisation.

Votre parrain (nécessaire sauf pour les membres de la FENAREDIAM) :

Votre identité :

Prénom * :

Nom * :

Nom de jeune fille :

Date de naissance * :

Lieu de naissance :

Nationalité :

Situation familliale* :

Année de concours en internat :

Votre adresse professionnelle :

Service / Labo *

Institution * :

Adresse * (Bât, N°, type de voie, nom, ...) :

Complément d'adresse :

Code postal * :

Ville * :

Pays * :

Region * :

Département * :

Vos adresses mails :

Email 1 * :

Email 2 :

Votre mot de passe :

Votre mot de passe est utilisé avec votre adresse mail principale Mot de passe * :

Retaper le mot de passe * :

Vos numéros de téléphone :

Tél Pro * :

Tél Perso :

Tél Mobile :

Fax :

Format pour le téléphone : +33 1 02 03 04 05

Vos messengers :

MSN :

Skype :

Votre adresse personnelle :

Adresse (Bât, N°, type de voie, nom, ...) :

Code postal :

Ville :

Mode(s) d'activité * :

Hospitalo-universitaire
Hospitalier
Préciser si "autre" :

Discipline(s) (maximum 4) * :

Anatomo-pathologie / histologie
Biochimie / biologie moléculaire
Biologie cellulaire
Biotechnologie
Chirurgie
Épidémiologie - Santé Publique
Génétique

Diplômes obtenus * :

HDR habilitation à diriger des recherches
Thèse de Vétérinaire
Thèse de Pharmacie
Thèse de Science

Thèse de Médecine
Master
Préciser si "autre" :

Thème(s) de recherche pour lequel vous avez des compétences spécifiques (maximum 8) :

Cotisation :

Votre statut d’interne vous permet de bénéficier de la gratuité d’inscription, à condition de justifier du paiement de votre cotisation à l’ESE.

Veuillez télécharger ici votre justificatif d’ashésion à l’ESE pour l’année courante :

Formats acceptés: .doc, .docx, .jpeg, .jpg, .pdf, .png
Taille maximum: 5Mo

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Votre adresse personnelle :

**Mode(s) d'activité * :**

**Discipline(s) (maximum 4) * :**

**Diplômes obtenus * :**

**Thème(s) de recherche pour lequel vous avez des compétences spécifiques (maximum 8) :**

Cotisation :