Lp(a) : le nouveau « mauvais » cholestérol ?
Nicolas SAHAKIAN, Marseille
D’après les communications SY-016 de Michel Farnier (Dijon), SY-017 de Mathilde Di Fillipo (Lyon), et SY-018 de Vincent Durlach (Reims)
Le renouveau d’un facteur de risque
La lipoprotéine (a) : chez qui la doser ?
Arsenal thérapeutique
La Lp(a) est une lipoprotéine constituée d’une particule de LDL cholestérol et d’une apo(a), dont la structure est analogue au plasminogène, et qui possède des propriétés proinflammatoire, prothrombotique et athérogène. La Lp(a) présente une complexité structurelle, rendant son dosage en routine difficile et nécessitant une standardisation. Il a été montré qu’une concentration de Lp(a) élevé était associée à la survenue d’événements cardio-vasculaires, tout particulièrement coronarien, ainsi qu’au risque de calcification valvulaire aortique. Ainsi, la NSFA (Nouvelle Société Francophone d’Athérosclérose) recommande le dosage de la Lp(a) chez les patients à haut risque cardio-vasculaire, diabétiques, avec maladie rénale chronique, ou porteurs d’une dyslipidémie athérogène ou d’une hypercholestérolémie familiale. Les études épidémiologiques rapportent qu’environ 30% des patients présentent une Lp(a) supérieure à 50 mg/dL, seuil retenu comme à risque de maladie athéromateuse. Cependant, les concentrations de références de Lp(a) varient en fonction des populations étudiées et des kits de dosage. Il est donc préférable de retenir comme à risque le 80ème percentile. De plus, plutôt qu’un effet seuil, il est plutôt suggéré un effet linéaire qui augmente avec la concentration de Lp(a). La concentration plasmatique de Lp(a) est principalement déterminée par la génétique, les autres facteurs tels que l’alimentation ou l’indice de masse corporelle ne la modifiant que peu. Certains facteurs peuvent toutefois modifier cette Lp(a), comme l’hypothyroïdie, la grossesse, le syndrome inflammatoire et tout particulièrement le syndrome néphrotique. Dosée dans de bonnes conditions, la Lp(a) évolue peu dans le temps et un deuxième dosage n’est pas utile en l’absence d’évolution clinique.
Au plan thérapeutique, il a été montré que la baisse de la Lp(a) était associée à une diminution des évènements cardio-vasculaires, et ce indépendamment de la concentration de LDL cholestérol. Toutefois, l’arsenal thérapeutique hypolipémiant actuel est peu efficace sur cette Lp(a). Les statines ne diminuent pas la Lp(a), là où les inhibiteurs de PCSK9 conduisent aux mieux a une diminution de 30%. Seule l’aphérèse, technique lourde et coûteuse, permet une diminution franche de la Lp(a). Ainsi, plusieurs molécules sont actuellement en développement et montrent des résultats prometteurs, avec des baisses de Lp(a) jusqu’à 90% après 3 mois. Reste à évaluer le bénéfice clinique de ces molécules, au travers des études Horizon (Pelacarsen, phase 3) et OCEAN-A (Olparisan, phase 3) dont les résultats devraient nous parvenir dans les années à venir. Affaire à suivre…