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Papillaire à faible risque : faut-il griller ou surveiller ?

Valentine SUTEAU, Angers

Symposium SFE 07 – Cancer thyroïdien différencié : nouvelles stratégies pour un plus juste traitement
Cancer papillaire à faible et très faible risque de rechute. Observation, résection ou thermoablation ?
Gilles RUSS, Paris

Les cancers thyroïdiens différenciés à très faible risque de rechute sont des cancers papillaires sans notion de métastase ou d’invasion locale, sans cytologie ou biologie moléculaire agressive. Dans ces cas, des alternatives à la chirurgie, telles que la surveillance ou la thermoablation (TA), peuvent être discutées.

La difficulté de ces alternatives repose sur le fait que nous ne disposons pas de l’histologie pour évaluer le risque de rechute. Il est donc important d’éliminer une indication chirurgicale indiscutable. L’échographie peut apporter des éléments sur l’extension extra-thyroïdienne macroscopique mais aussi microscopique antérieure (absence de contact capsulaire), l’extension ganglionnaire, l’envahissement des organes du voisinage (nerf laryngé, œsophage, trachée). Un dosage de calcitonine est préconisé. En cas d’élévation, une cytoponction avec dosage de calcitonine in situ permet d’éliminer un éventuel cancer médullaire de la thyroïde. En cas de TA, une cytologie est également préconisée à la recherche de formes plus agressives (cellules hautes, peu différenciés) orientant vers la chirurgie. Enfin, l’exposition aux rayonnements ionisants pendant l’enfance oriente vers la chirurgie.

En l’absence d’indication chirurgicale, une surveillance active ou une TA par radiofréquence (RF) peuvent être proposées. L’exposé se limite donc aux cancers pT1a (<10 mm), unifocaux, sans extension ganglionnaire (cN0 et usN0) sans extension extra-thyroïdienne microscopique (cf Figure).

La surveillance active est proposée dans toutes les recommandations actuelles (SFE-AFCE-SFMN 2022, ETA 2023) pour ces nodules de moins de 10 mm avec de très bons résultats aussi bien en termes de taux de conversion chirurgicale, de développement ganglionnaire ou d’augmentation de volume tumoral. Les meilleurs candidats à la surveillance active semblent être les patients ayant compris les enjeux et acceptant le principe d’une surveillance, âgés de plus de 45 à 60 ans. La surveillance devra se faire par une équipe multidisciplinaire entrainée. Idéalement le nodule à surveiller sera unique, sans contact capsulaire. Cette stratégie, au-delà de l’absence de risque iatrogène, a montré une meilleure qualité de vie en comparaison à une lobectomie, un impact socio-économique faible avec un taux d’acceptation par les patients important. Dans ce cas, la cytoponction n’est pas indispensable.

Pour les patients plus jeunes, demandeurs d’un traitement, ou avec un nodule au contact de la capsule, une RF est plutôt discutée. Comme la surveillance active, la TA par RF fait partie des recommandations (ETA-CIRSE 2021, SFE-AFCE-SFMN 2022) pour les microcarcinomes papillaires. Plusieurs études ont montré son efficacité et sa sécurité, notamment une méta analyse de Van Dijk en 2022 réalisée sur 1770 patients montrant une persistance de la tumeur dans seulement 0,4%, la nécessité d’un nouveau traitement dans 3% des cas. Les études comparant RF et chirurgie ont montré une efficacité similaire mais une meilleure qualité de vie avec la RF. Moyennant 1 à 2 traitements, le taux de régression complète de ces microcancers est de 100%. La RF est indiquée chez tous les patients éligibles à la surveillance active mais la malignité doit être prouvée par la cytoponction (Bethesda IV ou V). Idéalement, une marge de sécurité autour du nodule devrait être disponible pour un résultat oncologique satisfaisant. La surveillance se fait par échographie. La réponse tumorale est évaluée par la régression de l’image à 1 an, avec cytoponction de contrôle en cas de persistance.

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