Pour, contre, ensemble ? Quelle place occupe encore la chirurgie bariatrique dans la prise en charge de l’obésité avec l’arrivée des nouvelles thérapeutiques médicamenteuses ?

Mahaut PETYT, Toulouse

Controverse : Encore une place pour la chirurgie bariatrique ?
Contre – François PATTOU, Lille
Pour – Emmanuel DISSE, Pierre-Bénite

L’arrivée de nouvelles thérapeutiques médicamenteuses dans la prise en charge de l’obésité comme le Sémaglutide, le Tirzépatide ou le Liraglutide pose la question de la place de la chirurgie bariatrique dans la démarche thérapeutique.

L’objectif reste commun : le pourcentage de perte de poids est directement corrélé aux complications de l’obésité et pourrait devenir un marqueur cible dans la stratégie de prise en charge de l’obésité. Certaines comorbidités, comme le risque cardiovasculaire ou la NASH, nécessite une perte de poids d’au moins 10 à 15% pour voir apparaitre un bénéfice. L’efficacité des techniques reste le critère de sélection principal : 25% à 40% de perte de poids pour la chirurgie toutes techniques confondues, 5 à 23% pour les traitements médicaux. Il persiste une hétérogénéité de réponse dans les deux catégories. Certains patients sous Tirzépatide peuvent présenter une perte de poids assez similaire à celle obtenue avec une chirurgie bariatrique, et posent ainsi la question de l’intérêt de celle-ci et de ses risques associés.

L’efficacité de la chirurgie à long terme est connue, elle est associée à une réduction de la mortalité globale de 23%, un gain d’espérance de vie en moyenne estimé à 7 ans, mais également d’une reprise partielle du poids à long terme. En revanche, le recul sur les thérapeutiques médicamenteuses ne permet pas à ce jour de s’assurer de leur efficacité à long terme, ni de leur sécurité. Le coût rentre également dans la discussion : le coût d’une chirurgie bariatrique et du suivi à 5 ans est estimé entre 4250 et 6000 euros, contre 12 000 à 18 000 euros pour le traitement médicamenteux soit une dépense deux à trois fois supérieure. Cependant, il est important de souligner qu’environ 13% des chirurgies bariatriques en France sont des réinterventions liées à perte pondérale insuffisante, ou à une complication de la chirurgie, pouvant engendrer des coûts supplémentaires.

Une prise en charge multimodale et pluridisciplinaire semble aujourd’hui émerger : des études randomisées étudient ainsi le traitement médical comme adjuvant à la chirurgie. De nombreux arsenaux thérapeutiques sont disponibles et les algorithmes de prise en charge restent encore à définir.